Sekundäre postpartale Blutung

Sekundäre postpartale Blutung ist definiert als übermäßige vaginale Blutung im Zeitraum von 24 Stunden nach der Entbindung bis zwölf Wochen postpartal.

Die Gesamtinzidenz der sekundären postpartalen Blutungen in den Industrieländern wird wie folgt angegeben 0,47% - 1,44%.

In diesem Artikel werden die Risikofaktoren, die klinischen Merkmale und die Behandlung der sekundären postpartalen Blutung behandelt.

Ätiologie und Risikofaktoren

Die wichtigsten Ursachen für eine sekundäre postpartale Blutung sind:

• Infektion der Gebärmutter - (bekannt als Endometritis).
  • Zu den Risikofaktoren gehören Kaiserschnitt, vorzeitiger Blasensprung und lange Wehen.
• Zurückgebliebene Plazentafragmente oder -gewebe
• Abnorme Rückbildung der Plazenta (unzureichender Verschluss und Ablösung der Spiralarterien an der Plazentaansatzstelle).
• Trophoblastische Erkrankung (sehr selten).

Eine sekundäre PPH in der persönlichen Anamnese ist ein starker prädiktiver Faktor; die Rezidivrate liegt bei 20-25%.

Williams, Am J. Obstet. and Gynecol., 22:664, 1931

Abb. 1 - Die Rückbildung der Plazenta; der physiologische Verschluss und das Ablösen der Spiralarterien. Wenn dieser Prozess gestört ist, kann es zu einer sekundären PPH kommen.

Klinische Merkmale

Das Hauptsymptom einer sekundären postpartalen Blutung ist eine übermäßige vaginale Blutung. Im Gegensatz zu primäre PPH (ein akuter Zustand, der eine sofortige Behandlung erfordert), sind die Blutungen bei einer sekundären postpartalen Blutung in der Regel nicht so stark.

Die Patientin kann nach der Entbindung tagelang über Schmierblutungen klagen, die immer wieder auftreten, gelegentlich auch über einen Schwall frischen Blutes. In etwa 10% der Fälle kommt es jedoch zu einer massive Blutung - und dies kann schnell zu einem hypovolämischen Schock führen.

Weitere klinische Merkmale hängen von der zugrunde liegenden Ursache ab. Zum Beispiel können Frauen mit Endometritis können auch Fieber/Rigor, Unterleibsschmerzen oder übel riechende Lochia (der normale Ausfluss aus der Gebärmutter nach der Geburt) auftreten.

Bei der Unterleibsuntersuchung kann die Patientin über Schmerzen im Unterleib klagen (in der Regel ein Anzeichen für eine Endometritis), oder die Gebärmutter kann noch hoch sein (Anzeichen für eine zurückgebliebene Plazenta). Spekulum-Untersuchung ist wichtig, um das Ausmaß der Blutung zu beurteilen, und gleichzeitig sollte ein hoher Vaginalabstrich genommen werden.

Nachforschungen

Wenn der Patient hämodynamisch instabil ist oder stark blutet, rufen Sie Hilfe und befolgen Sie die Wiederbelebungsalgorithmus. Mit der Wiederbelebung sollte begonnen werden, bevor die Ursache festgestellt wird, und das leitende Personal sollte so früh wie möglich einbezogen werden.

Laboruntersuchungen

Zu den geeigneten Labortests gehören:

• Vollständiges Blutbild
• Harnstoff und Elektrolyte
• C-reaktives Protein
• Gerinnungsprofil
• Probe gruppieren und speichern
• Blutkulturen (wenn der Patient pyrexisch ist)

Bildgebende Tests

A Ultraschalluntersuchung des Beckens kann bei der Diagnose von zurückgebliebenem Plazentagewebe helfen.

Hinweis: Die Überdiagnose von zurückgebliebenem Plazentagewebe im Ultraschall kann zu einem unnötigen chirurgischen Eingriff führen. Die Ultraschalluntersuchung hat jedoch einen guten negativen Vorhersagewert und ist daher besonders hilfreich bei ohne die Diagnose von zurückgebliebenem Plazentagewebe.

Von Kristin Adkins et al [CC-BY 4.0], via Case Rep Emerg Med.

Abb. 2 - Ultraschalluntersuchung des Beckens. Zurückgebliebene Produkte sind durch die gelben Pfeile dargestellt.

Verwaltung

Die Behandlung der sekundären PPH erfolgt in erster Linie mit Antibiotika und Uterotonika:

• Antibiotika - in der Regel eine Kombination aus Ampicillin (Clindamycin bei Penicillinallergie) und Metronidazol.
  • Gentamicin sollte zu der oben genannten Kombination in Fällen von Endobakterien hinzugefügt werden.myoMetritis (zarte Gebärmutter) oder offenkundige Sepsis.
  • Hinweis: Die Antibiotikaregime unterscheiden sich je nach den antimikrobiellen Richtlinien des örtlichen Krankenhaus-Trusts.
• Uterotonika - Beispiele sind Syntocinon (Oxytocin), Syntometrin (Oxytocin + Ergometrin), Carboprost (Prostaglandin F2) und Misoprostol (Prostaglandin E1).

Chirurgische Maßnahmen sollte bei übermäßigen oder anhaltenden Blutungen durchgeführt werden (unabhängig vom Ultraschallbefund). Bei anhaltenden Blutungen kann das Einführen eines Ballonkatheters in die Gebärmutter sinnvoll sein.

Im Fall von massive sekundäre PPHDer Begriff "Management" umfasst vier Komponenten, die durchgeführt werden sollten gleichzeitig. Diese sind: (i) Kommunikation, (ii) Wiederbelebung, (iii) Überwachung und Untersuchung (wie im Abschnitt "Untersuchung" beschrieben) und (iv) Stillung der Blutung (mit Uterotonika/chirurgischen Maßnahmen, je nach vermuteter Ursache).

Hinweis: Jede chirurgische Entfernung zurückgebliebener Schwangerschaftsprodukte birgt ein hohes Risiko einer Gebärmutterperforation (da die Gebärmutter nach der Geburt weicher und dünner ist). An der Planung und Durchführung des Eingriffs sollte ein erfahrener Geburtshelfer beteiligt sein.

Von Christopher Balogun-Lynch und Tahira Aziz Javaid [CC BY 3.0]

Abb. 3 - Ballontamponade, ein chirurgischer Eingriff bei schweren Blutungen im Rahmen einer sekundären postpartalen Hämorrhagie.