Gebärmutterhalskrebs

Gebärmutterschleimhautkrebs ist die vierthäufigste Krebserkrankung bei Frauen im Vereinigten Königreich und der häufigste gynäkologische Krebs in den Industrieländern.

Die Inzidenz dieser bösartigen Erkrankung ist in den letzten 20 Jahren um etwa 40% gestiegen, was auf eine Zunahme der Fettleibigkeit während dieses Zeitraums.

Im Vereinigten Königreich liegt die höchste Inzidenz von Endometriumkrebs zwischen 65 und 75 Lebensjahr, obwohl ~5% der betroffenen Frauen unter 40 Jahre alt sind.

In diesem Artikel werden wir die Risikofaktoren, die klinischen Merkmale und die Behandlung von Gebärmutterschleimhautkrebs.

Ätiologie und Pathophysiologie

Die häufigste Form des Endometriumkarzinoms ist Adenokarzinomeine Neoplasie des Epithelgewebes, die drüsigen Ursprung und/oder drüsige Merkmale aufweist.

Die meisten Adenokarzinome werden durch die Stimulierung der Gebärmutterschleimhaut durch Östrogene ohne die schützende Wirkung von Progesteron verursacht (so genannteungehindertes Östrogen).

Progesteron wird vom Gelbkörper nach dem Eisprung produziert. Man geht davon aus, dass Frauen, die eine längere Periode des Eisprungs hinter sich haben, für die Entwicklung von Malignität prädisponiert sind.

Unbehandeltes Östrogen kann auch zu endometriale Hyperplasie. Dies ist an sich nicht bösartig, kann aber zu einer Atypie, einer Krebsvorstufe, prädisponieren.

Von Nephron (Eigenes Werk) [CC BY-SA 3.0], via Wikimedia Commons

Abb. 1 - Hochvergrößerte mikroskopische Aufnahme eines Adenokarzinoms des Endometriums.

Risikofaktoren

Anovulation

Frauen, die über einen längeren Zeitraum keinen Eisprung haben - und somit Östrogenen ohne Gegenspieler ausgesetzt sind -, haben ein höheres Risiko, an Gebärmutterkrebs zu erkranken:

• Frühe Menarche und/oder späte Menopause- An den Extremen des Menstruationsalters ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass die Menstruationszyklen anovulatorisch sind.
• Niedrige Parität - Knapp 1/3 der Frauen, die an Endometriumkrebs erkranken, sind Nullipara-Frauen. Mit jeder Schwangerschaft sinkt das Risiko eines Endometriumkarzinoms.
• Polyzystisches Ovarsyndrom - bei Oligomenorrhoe ist die Wahrscheinlichkeit eines anovulatorischen Zyklus größer.
• Hormonersatztherapie mit Östrogen allein.
• Verwendung von Tamoxifen

Alter

Die höchste Inzidenz von Endometriumkrebs liegt zwischen 65 und 75 Jahre. Vor dem 45. Lebensjahr ist das Risiko, an Gebärmutterkrebs zu erkranken, gering.

Fettleibigkeit

Man geht davon aus, dass etwa 40% der Fälle von Endometriumkrebs mit Fettleibigkeit zusammenhängen.

Je größer die Menge an subkutanem Fett ist, desto schneller ist die Rate der periphere Aromatisierung von Androgenen zu Östrogenen - was bei Frauen nach der Menopause zu einem Anstieg der unkontrollierten Östrogenspiegel führt.

Erbliche Faktoren

Genetische Bedingungen, die für Krebs prädisponieren, wie z. B. hereditärer nicht-polypöser kolorektaler Krebs (Lynch-Syndrom), sind ein Risikofaktor für die Entstehung von Gebärmutterkrebs.

Klinische Merkmale

Das wichtigste klinische Merkmal des Endometriumkarzinoms ist postmenopausale Blutungen (PMB)definiert als Blutung ein Jahr nach Ausbleiben der Periode:

• Die Mehrheit (75-90%) der Frauen mit Endometriumkarzinom weist eine PMB auf.
• Allerdings handelt es sich dabei auch um ein unspezifisches Symptom - 90% der Frauen mit PMB haben keinen Endometriumkrebs.

Ungewöhnlich ist, dass postmenopausale Frauen mit bösartigem Endometrium mit klaren oder weißen Scheidenausflussoder mit abnormalen Abstrichen vom Gebärmutterhals. Endometriumkrebs kann auch bei Frauen vor der Menopause auftreten und unregelmäßige Blutungen oder Zwischenblutungen verursachen.

Fortgeschrittenes oder metastasiertes Endometriumkarzinom kann sich durch Unterleibsschmerzen oder Gewichtsverlust bemerkbar machen.

Bei der Untersuchung:

• Untersuchung des Abdomens - bei abdominalen oder pelvinen Tumoren.
• Spekulum-Untersuchung - auf Anzeichen einer vulvalen/vaginalen Atrophie oder zervikale Läsionen.
• Bimanuelle Untersuchung - um die Größe und die Achse der Gebärmutter vor der Endometriumentnahme zu beurteilen.

Differenzialdiagnose

Das Hauptsymptom des Endometriumkarzinoms ist postmenopausale Blutung. Zu den Differentialdiagnosen gehören:

• Ursachen der Vulva - Vulva-Atrophie, prämaligne oder maligne Erkrankungen der Vulva.
• Ursachen des Gebärmutterhalses - Gebärmutterhalspolypen, Gebärmutterhalskrebs
• Endometriale Ursachen - Hyperplasie ohne Malignität, gutartige endometriale Polypen, endometriale Atrophie.

Von Ahmet Said Çil et al [CC BY 4.0], über Proceeding in Obstetrics and Gynaecology

Abb. 2 - Eine vaskularisierte hämorrhagische Masse, die durch den äußeren Muttermund ragt. Es handelt sich um einen riesigen Endometriumpolypen - eine Differentialdiagnose bei postmenopausalen Blutungen.

Nachforschungen

A transvaginaler Ultraschall Die Ultraschalluntersuchung ist die am weitesten verbreitete Erstuntersuchung. 96% der Frauen mit Endometriumkarzinom weisen im Ultraschall eine Endometriumdicke von >5 mm auf.

Wenn eine Endometriumdicke von ≥4mm bei einer postmenopausalen Frau festgestellt wird, eine Endometriumbiopsie gewonnen werden sollte. Dies kann bei einem ambulanten Termin erfolgen, oft mit einer Pipelle-Biopsie. Die Histologie der Biopsie kann das Vorhandensein einer Hyperplasie mit oder ohne Atypie oder eines Malignoms bestätigen.

Wenn der Gynäkologe den Fall als risikoreich einstuft, z. B. bei starken Blutungen, mehreren Risikofaktoren oder sehr verdickter Gebärmutterschleimhaut im Ultraschall (oder wenn die Patientin eine ambulante Entnahme nicht tolerieren kann), Hysteroskopie mit Biopsie durchgeführt werden - entweder ambulant oder unter Narkose.

Wenn die Gebärmutterschleimhaut <4 mm groß ist und im Ultraschall normal erscheint, ist es sinnvoll, die Entnahme von Endometriumproben aufzuschieben, da das Krebsrisiko gering ist. Wenn jedoch weiterhin anormale Blutungen auftreten, kann eine Entnahme angezeigt sein.

Wenn sich eine Bösartigkeit bestätigt, kann eine MRT- oder CT-Untersuchung durchgeführt werden, um Inszenierung. Vor einem chirurgischen Eingriff sollten die Ausgangsblutwerte einschließlich FBC, U&E, LFT sowie eine Gruppen- und Save-Probe entnommen werden.

FIGO-Staging

Das am weitesten verbreitete Staging-System ist das der International Federation of Obstetrics and Gynaecology (FIGO):

• Stufe I - Das Karzinom ist auf den Gebärmutterkörper beschränkt.
• Stufe II - Das Karzinom kann sich auf den Gebärmutterhals ausdehnen, geht aber nicht über die Gebärmutter hinaus.
• Stufe III - Das Karzinom geht über die Gebärmutter hinaus, ist aber auf das Becken beschränkt.
• Stufe IV - Das Karzinom betrifft Blase oder Darm oder hat Fernmetastasen gebildet.

Adaptiert von Cancer Research UK [CC-BY-SA-4.0]

Abb. 3 - Das FIGO-Staging für Endometriumkarzinom

Verwaltung

Hyperplasie der Gebärmutterschleimhaut

Nicht bösartig 'einfach' oder 'komplex' Hyperplasie ohne Atypie können mit Gestagenen behandelt werden, z. B. Mirena IUS. Es sollten Überwachungsbiopsien durchgeführt werden, um ein Fortschreiten von Atypien oder Malignität zu erkennen.

Atypische Hyperplasiedie die höchste Progressionsrate zum Malignom aufweist, sollte mit einer totalen abdominalen Hysterektomie + bilateraler Salpingo-Oophorektomie behandelt werden. Wenn diese Operation kontraindiziert ist, sollten regelmäßige Überwachungsbiopsien durchgeführt werden.

Endometriumkarzinom

Die bei Endometriumkarzinomen üblicherweise angebotene Behandlung hängt vom Stadium des Krebses ab:

• Stufe I - Totale Hysterektomie und bilaterale Salpingo-Oophorektomie. Außerdem sollte eine Bauchfellspülung durchgeführt werden. Traditionell wurde dies als offener Eingriff durchgeführt, doch werden zunehmend auch laparoskopische Eingriffe vorgenommen.
  • Bei 75% der Frauen liegt eine Erkrankung im Stadium I vor, und die 5-Jahres-Überlebensrate ist mit 90% sehr gut.
• Stufe II - Radikale Hysterektomie (bei der neben den Haltebändern der Gebärmutter auch das den Gebärmutterhals umgebende Vaginalgewebe entfernt wird) und Beurteilung und Entfernung der Lymphknoten im Becken (Lymphadenektomie).
  • Frauen mit bestätigtem Karzinom im Stadium Ic oder II kann eine adjuvante Strahlentherapie angeboten werden.
• Stufe III - Maximale De-Bulking-Operation (wenn möglich)
  • Vor der Strahlentherapie wird in der Regel eine zusätzliche Chemotherapie durchgeführt.
• Stufe IV - Maximale De-Bulking-Operation (wenn möglich)
  • Bei vielen Patientinnen im Stadium IV wird ein palliativer Ansatz bevorzugt, z. B. mit niedrig dosierter Strahlentherapie oder hoch dosierten oralen Gestagenen.

Da ein Wiederauftreten des behandelten Karzinoms möglich ist, sind häufige Nachuntersuchungen bis zu 5 Jahre nach der Operation erforderlich.