Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) ist eine Neubildung, die vom Gebärmutterhals - dem unteren Teil der Gebärmutter - ausgeht. Er ist weltweit die dritthäufigste Krebsart und die 12th im Vereinigten Königreich am weitesten verbreitet.
Im Jahr 2012 war Gebärmutterhalskrebs verantwortlich für 266,000 Todesfälle weltweit. Im Gegensatz zu vielen anderen Krebsarten handelt es sich in erster Linie um eine Erkrankung junger Menschen; die Hälfte aller Fälle wird vor dem 47. Lebensjahr diagnostiziert, wobei der Altersgipfel bei den 25- bis 29-Jährigen liegt. Ein zweiter Höhepunkt ist bei Frauen im Alter von 80 Jahren zu verzeichnen.
In diesem Artikel werden wir uns mit den Risikofaktoren, den klinischen Merkmalen und der Behandlung von Gebärmutterhalskrebs befassen.
Ätiologie und Pathophysiologie
Die Mehrheit (70%) der Gebärmutterhalskrebsfälle sind Plattenepithelkarzinome. Von den übrigen sind 15% Adenokarzinome und 15% Mischtypen.
Gebärmutterhalskrebs entwickelt sich in der Regel als eine Weiterentwicklung von zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN). Dies geschieht im Laufe von 10-20 Jahren, obwohl sich nicht alle Fälle von CIN zu Krebs entwickeln (die meisten bilden sich spontan zurück).
Invasiver Gebärmutterhalskrebs entsteht, wenn die Basalmembran des Epithels durchbrochen wurde. Die häufigsten Metastasen finden sich in der Lunge, der Leber, den Knochen und dem Darm.
Die überwiegende Mehrheit der Plattenepithelkarzinome des Gebärmutterhalses wird durch persistierende Humanes Papillomavirus (HPV) Infektion. In der Tat enthalten 99,7% der Fälle HPV-DNA in den Krebszellen.
Abb. 1 - Gebärmutterhalskrebs entwickelt sich in der Regel aus einer zervikalen intraepithelialen Neoplasie (CIN).
Humanes Papillomavirus
Die humanes Papillomavirus ist ein sexuell übertragbares Virus, das die Haut und die Schleimhäute befällt. Es gibt mehr als 100 verschiedene Stämme, von denen etwa 30 den Genitalbereich befallen.
HPV ist sehr weit verbreitet, mit etwa 80% der Frauen, von denen man annimmt, dass sie irgendwann einmal infiziert sind. Die Mehrzahl der Infektionen wird jedoch innerhalb von 2 Jahren vom Immunsystem beseitigt. Einige Fälle bleiben bestehen und können über viele Jahre hinweg bösartige Veränderungen wie CIN und Gebärmutterhalskrebs verursachen.
Nicht alle HPV-Typen sind krebserregend. HPV 6 und 11 sind Serotypen mit geringem Risiko und verursachen Genitalwarzen und es ist unwahrscheinlich, dass sie Krebs verursachen. Die häufigsten Hochrisiko-Serotypen sind 16 und 18. Es wird vermutet, dass sie Proteine produzieren, die das Tumorsuppressorprotein p53 in den Epithelzellen des Gebärmutterhalses hemmen und so eine unkontrollierte Zellteilung ermöglichen.
Im Vereinigten Königreich bietet das nationale HPV-Impfprogramm Schutz gegen HPV 16 und 18 (die Ursache für 70% der Gebärmutterhalskrebsfälle) sowie gegen HPV 6 und 11. Man geht davon aus, dass die Kombination aus Screening und Impfung die Inzidenz im Vereinigten Königreich um 40% verringert und etwa 2000 Todesfälle pro Jahr verhindert.
Risikofaktoren
Wie bereits erwähnt, ist eine Infektion mit humanes Papillomavirus ist der größte Risikofaktor für Gebärmutterhalskrebs. Andere Risikofaktoren sind:
- Rauchen
- Andere sexuell übertragbare Infektionen
- Langfristige (> 8 Jahre) Einnahme der kombinierten oralen Verhütungspille
- Immundefizienz (z. B. HIV)
Klinische Merkmale
Das häufigste Symptom von Gebärmutterhalskrebs ist abnormale vaginale Blutungen (z. B. postkoital, intermenstruell oder postmenopausal). Weitere klinische Merkmale sind Scheidenausfluss (blutig, übel riechend), Dyspareunie, Beckenschmerzen und Gewichtsverlust.
Die Krankheit verläuft jedoch häufig asymptomatisch - insbesondere in den frühen Stadien - und viele Fälle werden durch Routine-Screening.
Bei fortgeschrittener Krankheit kann der Patient Ödeme, Lendenschmerzen, rektale Blutungen, Radikulopathie und Hämaturie. Diese treten häufig als Folge des Eindringens des Krebses in nahe gelegene Strukturen auf.
Bei Verdacht auf Gebärmutterhalskrebs ist eine gründliche klinische Untersuchung erforderlich, die Folgendes umfasst:
- Spekulum-Untersuchung - auf Anzeichen von Blutungen, Ausfluss und Geschwüren untersuchen.
- Bimanuelle Untersuchung - Untersuchung auf Tumore im Beckenbereich.
- GI-Untersuchung - Untersuchung auf Hydronephrose, Hepatomegalie, rektale Blutung, Masse auf PR.
Abb. 2 - Gebärmutterhalskrebs kann in andere Strukturen des Beckens eindringen. Wenn die Harnwege betroffen sind, kann dies Lendenschmerzen, Hämaturie und Harnverhalt verursachen.
Differentialdiagnosen
Es gibt eine Vielzahl von möglichen Ursachen für abnormale vaginale Blutungen. Dazu gehören sexuell übertragbare Infektionen, Gebärmutterhalsektropium, Polypen, Myome und schwangerschaftsbedingte Blutungen.
In der postmenopausalen Bevölkerung sollten Sie immer ausschließen Endometriumkarzinom.
Nachforschungen
Bei einer Frau, die Symptome aufweist, die auf Gebärmutterhalskrebs hindeuten, hängt die erste Untersuchung vom Alter ab:
- Vor der Menopause - Test auf Chlamydia trachomatis-Infektion
- Bei positivem Befund: Behandlung auf Chlamydieninfektion. Wenn die Symptome nach der Behandlung fortbestehen, zur Kolposkopie und Biopsie überweisen.
- Bei negativem Befund wird in der Regel eine Kolposkopie und Biopsie durchgeführt.
- Postmenopausal - dringende Kolposkopie und Biopsie.
A Kolposkopie wird ein Kolposkop (modifiziertes Mikroskop) verwendet, um eine vergrößerte Ansicht des Gebärmutterhalses zu erhalten. Mit Essigsäure werden dysplastische Bereiche angefärbt, und es wird eine Biopsie entnommen.
Wenn sich die Diagnose Gebärmutterhalskrebs bestätigt, sind weitere Untersuchungen erforderlich:
- Grundlegende Bluttests - wie z. B. vollständiges Blutbild, Leberfunktionstests sowie Harnstoff und Elektrolyte
- CT Brustkorb-Bauch-Becken - Suche nach Metastasen.
- Weitere Staging-Scans - z.B. MRT des Beckens, PET.
- +/- Untersuchung unter Narkose mit weiteren Biopsien.
Hinweis: Das Gebärmutterhalskrebs-Screeningprogramm zielt darauf ab, präinvasive Erkrankungen (d. h. CIN) zu erkennen. Gebärmutterhalsabstriche werden nicht zur Erkennung von Gebärmutterhalskrebs verwendet.
Abb. 3 - Die sagittale T2-gewichtete Magnetresonanztomographie (MRT), die vor der gleichzeitigen Chemostrahlentherapie aufgenommen wurde, zeigt ein hyperintensives Zervixkarzinom (Sternchen) im Gebärmutterhalskanal.
Aufführung
Für Gebärmutterhalskrebs wird das Staging-System der International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO) verwendet:
- Stufe 0 - Karzinom in-situ
- Stufe 1 - Begrenzt auf den Gebärmutterhals
- A) Nur mikroskopisch identifiziert.
- B) Grobe Läsionen, klinisch identifizierbar.
- Stufe 2 - Jenseits des Gebärmutterhalses, aber nicht an der Beckenseitenwand/umfasst die Vagina, aber nicht das untere 1/3
- A) Keine parametriale Beteiligung.
- B) Offensichtliche parametriale Beteiligung.
- Stufe 3 - Erstreckt sich bis zur Beckenseitenwand/ betrifft das untere 1/3 der Vagina/ Hydropnephrose, die nicht durch eine andere Ursache erklärt werden kann.
- A) Keine Verlängerung bis zur Seitenwand.
- B) Ausdehnung zur Seitenwand und/oder Hydronephrose.
- Stufe 4 - Erstreckt sich auf Blase oder Rektum oder bildet Metastasen
- A) Bezieht Blase/Rektum mit ein.
- B) Bezieht weit entfernte Organe mit ein
Verwaltung
Bei der Behandlung von Gebärmutterhalskrebs ist es wichtig, das Krankheitsstadium, Komorbiditäten und Fruchtbarkeitsfragen bei der Entscheidung über die Behandlung zu berücksichtigen.
Wie bei allen Krebsarten umfasst die Behandlung multidisziplinär eingeben. Zu den möglichen Optionen gehören Operation, Strahlentherapie und Chemotherapie.
Chirurgische Optionen
Die verfügbaren chirurgischen Optionen hängen vom Stadium der Krebserkrankung ab:
Stufe 1a
Radikale Trachelektomie, wenn die Erhaltung der Fruchtbarkeit im Vordergrund steht. Dabei werden der Gebärmutterhals und die obere Scheide entfernt. Ansonsten wird eine laparoskopische Hysterektomie mit pelviner Lymphadenektomie angeboten.
Stufe 1b/2a
Radikale (Wertheim'sche) Hysterektomie als kurative Behandlungsmodalität. Sie umfasst die Entfernung der Gebärmutter, der Vagina und des parametrialen Gewebes bis zur Beckenseitenwand sowie eine Lymphadenektomie.
Stadium 4a oder rezidivierende Erkrankung
Anteriore/ posteriore/totale Beckenextension. Entfernung aller Beckenanhangsgebilde sowie der Blase (anterior)/des Rektums (posterior) oder beider (total).
Strahlentherapie
Die Strahlentherapie ist häufig eine Kombination aus externer Strahlentherapie und intrakavitärer Brachytherapie. Sie ist eine akzeptable Alternative zur Operation im Frühstadium der Erkrankung.
Stufe 1b bis 3
Wird in Verbindung mit einer Chemotherapie über einen Zeitraum von 5-8 Wochen angeboten. Es gibt Hinweise darauf, dass eine zusätzliche Hysterektomie in diesen Stadien keinen Überlebensvorteil bringt. Daher ist die Chemostrahlentherapie die Goldstandard.
Abb. 4 - Die Strahlentherapie kann in Form der Intrakavitäts-Brachytherapie durchgeführt werden.
Chemotherapie
Die Chemotherapie bei Gebärmutterhalskrebs basiert häufig auf Cisplatin.
Es kann vor einer chirurgischen oder strahlentherapeutischen Behandlung verabreicht werden (bekannt als neoadjuvante Chemotherapie), oder nach der Behandlung (adjuvante Chemotherapie).
Sie ist auch die Hauptstütze der Behandlung in der Palliativmedizin Umgebung.
Follow-up
Die Patientinnen sollten in den ersten 2 Jahren nach Abschluss der Behandlung alle 4 Monate und in den folgenden 3 Jahren alle 6-12 Monate von einem Gynäkologen untersucht werden.
Bei allen Nachuntersuchungen sollten Vagina und Gebärmutterhals (sofern sie nicht entfernt wurden) körperlich untersucht werden.
Hinweis: Der Abstrich vom Gebärmutterhals ist nach einer Strahlentherapie nicht mehr gültig.
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