Wiederholte Fehlgeburten wird vom Royal College of Obstetricians and Gynaecologists definiert als das Auftreten von drei oder mehr aufeinander folgenden Schwangerschaften, die vor der 24. Schwangerschaftswoche mit einer Fehlgeburt des Fötus enden'.
Sie betrifft 1-2% der Frauen im gebärfähigen Alter. Die psychologische Auswirkungen Eine wiederholte Fehlgeburt ist oft sehr belastend, und diese Frauen benötigen viel Unterstützung und Betreuung.
Dieser Artikel befasst sich mit den Ursachen, Untersuchungen und der Behandlung von wiederkehrenden Fehlgeburten.
Ätiologie
Mehrere Faktoren wurden mit wiederholten Fehlgeburten in Verbindung gebracht, wie zum Beispiel systemische Erkrankungen, anatomische Defekte und Chromosomenanomalien.
Viele dieser Assoziationen sind jedoch nur schwach ausgeprägt, und bei den meisten Frauen bleibt die Ursache der wiederholten Fehlgeburten unklar.
Antiphospholipid-Syndrom
Antiphospholipid-Syndrom bezieht sich auf den Zusammenhang zwischen Antiphospholipid-Antikörpern und vaskulärer Thrombose oder Schwangerschaftsversagen/-komplikationen.
Bei 15% der Frauen mit wiederholten Fehlgeburten ist sie vorhanden. Bei diesen Frauen liegt die Lebendgeburtenrate ohne pharmakologische Intervention bei nur 10%.
Genetische Faktoren
Es gibt zwei wichtige genetische Faktoren, die zum Risiko einer wiederholten Fehlgeburt beitragen:
- Elterliche chromosomale Umlagerungen - Bei etwa 2-5% der Paare mit wiederholten Fehlgeburten trägt einer der Partner eine balancierte reziproke oder Robertsonsche Chromosomentranslokation.
- Sie sind phänotypisch normal, aber ihre Schwangerschaften sind aufgrund einer unausgewogenen Chromosomenanordnung mit einem erhöhten Risiko für Fehlgeburten verbunden.
- Embryonale chromosomale Anomalien - Bei wiederholtem Schwangerschaftsverlust sind Chromosomenanomalien des Embryos für 30-57% der weiteren Fehlgeburten verantwortlich.
Abb. 1 - Karyotypisierung der Empfängnisprodukte, die Trisomie 21 zeigt - eine genetische Anomalie des Embryos, die ein starker Risikofaktor für Fehlgeburten ist.
Endokrine Faktoren
Sowohl Diabetes mellitus als auch Schilddrüsenerkrankungen werden mit Fehlgeburten in Verbindung gebracht (sofern sie nicht gut eingestellt sind). In der Tat, eine hohe HBA1c bei der Empfängnis ist mit einem erhöhten Risiko für Fehlgeburten und fetale Missbildungen verbunden.
Polyzystisches Ovarsyndrom (PCOS) ist ebenfalls mit einem erhöhten Risiko für Fehlgeburten verbunden. Obwohl der genaue Mechanismus noch unklar ist, ist er möglicherweise auf eine Kombination aus Insulinresistenz, Hyperinsulinämie und Hyperandrogenämie zurückzuführen.
Anatomische Faktoren
Strukturelle Anomalien des weiblichen Fortpflanzungstrakts sind ein anerkannter Faktor für wiederholte Fehlgeburten. Sie umfassen:
- Fehlbildungen der Gebärmutter - wie z. B. septierter, zweispitziger oder spitz zulaufender Uterus.
- Schwäche der Halswirbelsäule - bei der sich der Gebärmutterhals zu verengen und zu erweitern beginnt, bevor die Schwangerschaft eintrifft. Charakteristisch ist die Anamnese einer Fehlgeburt im zweiten Trimester, der ein spontaner Blasensprung oder eine schmerzlose Zervixdilatation vorausgeht.
- Erworbene Anomalien der Gebärmutter - wie Verwachsungen (Asherman-Syndrom) oder Myome.
Infektionserreger
Jede schwere Infektion, die zu einer Bakteriämie oder Virämie führt, kann zu einer sporadischen Fehlgeburt führen, insbesondere wenn Pyrexie.
Eine Infektion ist jedoch eine seltene Ursache für wiederholte Fehlgeburten, da es unwahrscheinlich ist, dass sie zwischen den einzelnen Schwangerschaftsepisoden ohne Anzeichen oder Symptome bestehen bleibt.
Bakterielle Vaginose im ersten Trimester der Schwangerschaft ist ein Risikofaktor für eine Fehlgeburt im zweiten Trimester. Manche Menschen sind dafür prädisponiert, daher sollte ein Screening im ersten Trimester und (gegebenenfalls) eine Behandlung vorgesehen werden.
Vererbte Thrombophilien
Zu den vererbten Thrombophilien gehören Faktor-V-Leiden, Prothrombin-Gen-Mutation und Defizite bei Protein C/S und Antithrombin III. Sie sind stärker mit einem Schwangerschaftsverlust im zweiten Trimester verbunden, wobei der vermutete Mechanismus eine Thrombose des uteroplazentaren Kreislaufs ist.
Abb. 2 - Das Gefäßsystem der Plazenta. Es wird angenommen, dass eine uteroplazentare Thrombose (sekundär zu vererbten Thrombophilien oder APS) die Ursache für einige Schwangerschaftsverluste im zweiten Trimester ist.
Risikofaktoren
Die Epidemiologie der wiederholten Fehlgeburten ist gut erforscht. Zu den Risikofaktoren gehören:
- Fortschreitendes Alter der Mütter - sowohl die Anzahl als auch die Qualität der verbleibenden Eizellen nimmt ab. Ein höheres Alter des Vaters (>40) wurde ebenfalls als Risikofaktor für eine Fehlgeburt identifiziert, aber die Ursache ist weniger gut erforscht. Im Alter von 20 Jahren beträgt das Risiko einer Fehlgeburt 11%, im Alter von 35-39 Jahren steigt es auf 25%. Im Alter von 40 bis 44 Jahren steigt das Risiko auf 51% und im Alter von über 45 Jahren auf 93%.
- Anzahl der früheren Fehlgeburten - ein unabhängiger Risikofaktor für einen erneuten Schwangerschaftsverlust. Das Risiko einer weiteren Fehlgeburt steigt mit jedem weiteren Schwangerschaftsverlust und erreicht nach drei aufeinanderfolgenden Schwangerschaftsverlusten etwa 40%. Eine frühere Lebendgeburt schließt nicht aus, dass eine Frau eine erneute Fehlgeburt erleidet.
- Lebensstil - Zigarettenrauchen, mäßiger bis starker Alkoholkonsum und Koffeinkonsum von Müttern wurden dosisabhängig mit einem erhöhten Risiko für spontane Fehlgeburten in Verbindung gebracht. Allerdings sind die derzeitigen Erkenntnisse nicht ausreichend, um diesen Zusammenhang zu bestätigen.
Nachforschungen
Blutuntersuchungen
- Antiphospholipid-Antikörper - Für die Diagnose von APS ist es zwingend erforderlich, dass die Frau zwei positive Tests im Abstand von mindestens 12 Wochen auf entweder Lupus-Antikoagulans, Anticardiolipin-Antikörper oder Anti-B2-Glykoprotein-Antikörper hat.
- Screening auf vererbte Thrombophilie - einschließlich Faktor-V-Leiden, Prothrombin-Genmutation und Protein-S-Mangel.
Genetische Tests (Karyotypisierung)
- Zytogenetische Analyse - Bei dieser Untersuchung werden eventuelle Chromosomenanomalien festgestellt. Sie wird durchgeführt an der Empfängnisprodukte der dritten und der folgenden Fehlgeburt(en).
- Karyotypisierung des elterlichen peripheren Blutes - ist angezeigt, wenn bei der Untersuchung der Empfängnisprodukte eine unausgewogene strukturelle Chromosomenanomalie festgestellt wird. Sie wird bei beiden Partnern durchgeführt.
Bildgebung
- Ultraschalluntersuchung des Beckens - zur Beurteilung der Anatomie der Gebärmutter.
- Besteht der Verdacht auf Anomalien der Gebärmutter, können weitere Untersuchungen erforderlich sein, um die Diagnose durch Hysteroskopie, Laparoskopie oder dreidimensionalen Beckenultraschall zu bestätigen.
Hinweis: Es gibt keinen Test zum Nachweis einer Zervikalschwäche. Die Länge des Gebärmutterhalses kann mit Ultraschall gemessen werden, was jedoch nicht mit der Stärke gleichzusetzen ist.
Abb. 3 - Beispiele für strukturelle Anomalien der Gebärmutter. A - Intrauterine Adhäsionen, sichtbar bei der Hysteroskopie. B- Uterusmyome, sichtbar bei der Laparoskopie.
Verwaltung
Alle Frauen mit wiederholtem Schwangerschaftsverlust sollten an einen Spezialisten überwiesen werden Klinik für wiederkehrende Fehlgeburten. Ihre Behandlung hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab.
Genetische Anomalien
Paare mit einem abnormalen elterlichen Karyotyp sollten an einen klinischer Genetiker.
Die genetische Beratung bietet dem Paar eine Prognose für das Risiko künftiger Schwangerschaften und die Möglichkeit familiäre Chromosomenstudien. Zu den Reproduktionsoptionen gehören dann eine weitere natürliche Schwangerschaft (mit oder ohne Pränataldiagnosetest), Gametenspende und Adoption.
Frauen mit ungeklärten wiederholten Fehlgeburten wird manchmal angeboten genetisches Präimplantationsscreening mit einer In-vitro-Fertilisationsbehandlung. Es ist jedoch nicht erwiesen, dass dies Auswirkungen auf die Lebendgeburtenrate hat.
Anatomische Anomalien
Derzeit gibt es keine veröffentlichten randomisierten Studien, die den Nutzen einer chirurgischen Korrektur von Gebärmutteranomalien wie der Gebärmutterseptumresektion auf das Schwangerschaftsergebnis untersuchen.
In einigen Fällen von Halswirbelsäulenschwäche, Zervixcerclage (bei der der Gebärmutterhals mit einer Naht verschlossen wird) kann angezeigt sein:
- Schlechte geburtshilfliche Vorgeschichte (≥3x 2und Trimesterverluste).
- Verkürzung des Gebärmutterhalses bei der USS (<25 mm vor 24/40 und einer vorherigen 2und Trimesterverlust).
- Symptomatische Frauen mit vorzeitiger Zervixdilatation und freiliegenden fötalen Membranen in der Vagina.
Zu den Komplikationen der Zervixcerclage gehören Blutungen, Membranbruchund die Stimulierung der Gebärmutterkontraktionen. Daher sollte eine solche Entscheidung unter Einbeziehung des Chefs und mit sorgfältiger Beratung der Frau getroffen werden.
Frauen mit einer Fehlgeburt im zweiten Trimester und Verdacht auf Gebärmutterhalsschwäche, bei denen keine Cerclage des Gebärmutterhalses durchgeführt wurde, kann eine Serienbehandlung angeboten werden. sonographische Überwachung des Gebärmutterhalses.
Abb. 4 - Zervikale Cerclage, bei der der Gebärmutterhals mit einer Naht verschlossen wird.
Thrombophilien und Antiphospholipid-Syndrom
Frauen mit zweite-Trimester-Fehlgeburten im Zusammenhang mit vererbten Thrombophilien können eine verbesserte Lebendgeburtenrate haben mit Heparintherapie während der Schwangerschaft.
Behandlung mit niedrig dosiertes Aspirin plus Heparin sollte bei schwangeren Frauen mit Antiphospholipid-Syndrom in Betracht gezogen werden. Eine empirische Antikoagulation bei Patienten ohne APS-Diagnose ist nicht sinnvoll.
Zusammenfassung
- Ein erheblicher Teil der Fälle von wiederholten Fehlgeburten bleibt unerklärt und sollte an einen Arzt überwiesen werden. Klinik für wiederkehrende Fehlgeburten.
- Frauen sollten auf das Antiphospholipid-Syndrom und vererbte Thrombophilien untersucht werden. A Becken-Ultraschall notwendig ist.
- Zytogenetische Analyse auf Empfängnisprodukte sollte auch bei späteren Schwangerschaftsverlusten durchgeführt werden.
- Frauen mit APS wird empfohlen, vorgeburtlich niedrig dosiertes Aspirin plus Heparin einzunehmen.
- Eine Heparintherapie wird auch bei Frauen mit einer Fehlgeburt im zweiten Trimester in Betracht gezogen, die mit vererbte Thrombophilien.
- Zervikale Cerclage kann bei bestimmten Frauen und bei älteren Menschen angezeigt sein, und es wird zu einer sorgfältigen Beratung geraten, da der Nutzen nicht ganz klar ist.
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