Genitalwarzen

Genitalwarzen sind gutartige epitheliale oder mukosale Auswüchse, die durch die DNA Humanes Papillomavirus (HPV). HPV ist die am weitesten verbreitete sexuell übertragbare Virusinfektion. Es wird jedoch erwartet, dass die Raten nach der Einführung des HPV-Impfstoffs sinken werden.

Dieser Artikel befasst sich mit der Pathophysiologie von HPV, seinen klinischen Merkmalen, Untersuchungen und Behandlungsmöglichkeiten.

Pathophysiologie

Es gibt über 100 Typen des humanen Papillomavirus, die für verschiedene Arten von Warzen verantwortlich sind. Mehr als 40 HPV-Typen wurden jedoch mit Anogenitalwarzen (Condyloma acuminatum) in Verbindung gebracht HPV6 und HPV11 sind für etwa 90% der Fälle verantwortlich.

Infektionen mit HPV, die zu Genitalwarzen führen, sind in erster Linie Verbreitung durch Haut-zu-Haut-Kontakt beim vaginalen und analen Geschlechtsverkehr übertragen werden, allerdings ist penetranter Sex für die Übertragung nicht erforderlich. Es ist wichtig zu wissen, dass Kondome keinen vollständigen Schutz gegen HPV bieten, da nicht alle Hautstellen, z. B. die Innenseiten der Oberschenkel, abgedeckt sind. In seltenen Fällen kann es von der Hand auf die Genitalien, beim Oralverkehr und bei der Geburt auf das Neugeborene übertragen werden.

Nach der Infektion durchdringt das Virus die Epithelbarriere und infiziert basale Keratinozyten. Innerhalb der Keratinozyten vermehrt sich das Virus, was zu einer Vermehrung der Keratinozyten führt, und dieses schnelle Wachstum äußert sich in Form von Läsionen.

Risikofaktoren

Die folgenden Risikofaktoren werden typischerweise mit HPV in Verbindung gebracht, einige davon gelten auch für viele andere Geschlechtskrankheiten.

• Frühes Alter beim ersten Geschlechtsverkehr
• Mehrere Partner
• Immunsuppression
• Rauchen
• Diabetes im Zusammenhang mit der Persistenz von Warzen

Von SOA-AIDS Amsterdam - SOA-AIDS Amsterdam, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=45737

Abb. 1 - Weibliche Genitalwarzen

Klinische Merkmale

Die meisten HPV-Infektionen sind asymptomatisch, führen nicht zu Läsionen und klingen spontan ab. Bei symptomatischen Männern und Frauen können Warzen am Penis, am Hodensack, an der Vulva, im Inneren der Vagina, am Gebärmutterhals, an der perianalen Haut oder im Inneren des Anus auftreten. Dies kann Wochen, Monate oder Jahre nach der Erstinfektion der Fall sein. Bei den Läsionen handelt es sich in der Regel um schmerzlose, fleischige Wucherungen, die weich oder hart sein können und einzeln oder in mehreren Exemplaren auftreten können. Gelegentlich können Warzen Reizungen verursachen oder sich entzünden.

HPV-Typen, die mit anogenitalen Läsionen in Verbindung stehen, können auch für extragenitale Läsionen verantwortlich sein, die die Mundhöhle, den Kehlkopf, die Bindehaut und die Nasenhöhle betreffen.

Differentialdiagnosen

• Vestibuläre Papillomatose: Ausstülpungen des Vestibulusepithels oder der inneren Schamlippen (nicht viral und nicht sexuell übertragen). Die Anwendung von Essigsäure ändert ihre Farbe nicht - HPV-Läsionen werden weißlich.
• Molluscum contagiosum: Virusinfektion, die kleine, feste, erhabene Papeln auf der Haut verursacht.

Obwohl Anogenitalwarzen durch eine Untersuchung relativ leicht zu diagnostizieren sind, sollte den Patienten ein vollständiger STI-Screening angeboten werden, da die Möglichkeit einer Koinfektion besteht und die Anzeichen und Symptome der verschiedenen STIs sehr ähnlich sind.

Nachforschungen

Die Diagnose wird in der Regel allein durch die Untersuchung der Genitalien und der perianalen Haut gestellt, wobei kleine Läsionen eine Vergrößerung mit einem Kolposkop erfordern können. Eine Proktoskopie kann erforderlich sein, wenn sich Warzen am Analrand befinden oder wenn Symptome wie Reizungen und Blutungen auftreten. Bei Frauen kann auch eine Untersuchung mit dem Vaginalspekulum erforderlich sein, um nach inneren Warzen zu suchen.

Bei atypischen Läsionen und Verdacht auf intraepitheliale neoplastische Läsionen kann eine Biopsie erforderlich sein.

Verwaltung

Eine Behandlung ist nicht immer erforderlich, und die Läsionen werden sich höchstwahrscheinlich im Laufe der Zeit spontan zurückbilden, insbesondere in der Zeit nach der Geburt. Die Behandlung sichtbarer Läsionen kann mehrere Monate dauern, und die Wahl der Behandlung hängt von der Morphologie, Anzahl und Lage der Warzen ab.

Topische Behandlungen:

• Podophyllotoxin: zweimal täglich 3 Tage lang angewendet, gefolgt von 4 Tagen Pause (4-5 Zyklen)
  • Anhäufung kleiner Warzen, besser bei nicht verhornten Läsionen
• Imiquimod: 3 Mal wöchentlich auftragen und nach 6-10 Stunden abwaschen (bis zu 16 Wochen)
  • Größere Warzen, insbesondere verhornte Warzen
• Catephen®: 3 Mal täglich angewendet (bis zu 16 Wochen)
  • Im Vereinigten Königreich nicht wirklich verwendet
• Trichloressigsäure: einmal wöchentlich von einer medizinischen Fachkraft angewendet
  • Im Vereinigten Königreich nicht wirklich verwendet

Topische Behandlungen können Latexkondome schwächen. Sie sind auch in der Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert und können lokale Entzündungen verursachen.

Physikalische Ablation:

• Exzision: chirurgische Entfernung unter örtlicher Betäubung
  • Gestielte/große Warzen oder zugängliche kleine harte Warzen
• Kältetherapie: Einfrieren mit flüssigem Stickstoff, das in der Regel wöchentlich wiederholt wird (wenn nach 4 Wochen keine Reaktion erfolgt, ist eine andere Behandlung zu erwägen)
  • Mehrere kleine Warzen
• Elektrochirurgie: Bei der Exzision wird der größte Teil der Warze entfernt, und anschließend wird ein elektrischer Strom durch eine Metallschleife geleitet, die gegen die Warze gedrückt wird, um alle verbleibenden Teile zu entfernen
  • Große Warzen, die nicht auf eine örtliche Behandlung ansprechen
• Laserchirurgie: Mit einem Laser werden die Warzen unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose verbrannt.
  • Schwer zugängliche Warzen, z. B. im Anus

Ein Wechsel der Therapie wird empfohlen, wenn nach 4-5 Wochen (8-12 Wochen bei Imiquimod) ein Ansprechen <50% auf die Behandlung vorliegt.

Nationale Leitlinien des Vereinigten Königreichs für die Behandlung von Anogenitalwarzen 2015. Gilson R. Nathan M, Sonnex C, Lazaro N, Keirs, T http://www.bashh.org/documents/UKnationalguidelineonWarts2015FINAL.pdf

Abb. 2 - BASHH-Flussdiagramm für die Behandlung von anogenitalen Warzen bei Frauen.

Nationale Leitlinien des Vereinigten Königreichs für die Behandlung von Anogenitalwarzen 2015. Gilson R. Nathan M, Sonnex C, Lazaro N, Keirs, T http://www.bashh.org/documents/UKnationalguidelineonWarts2015FINAL.pdf

Abb. 3 - BASHH-Flussdiagramm für die Behandlung von Anogenitalwarzen bei Männern.

Ausführliche Informationen zur Behandlung von anogenitalen Warzen finden Sie in der BASHH UK Nationale Leitlinien.

Impfung

Im Vereinigten Königreich wird der HPV-Impfstoff allen Mädchen im Alter von 12-13 Jahren angeboten. Der Impfstoff wurde 2008 eingeführt und schützte ursprünglich vor den risikoreichen HPV-Typen 16 und 18. Seit 2012 schützt der Impfstoff Gardasil® jedoch zusätzlich vor den häufigsten HPV-Typen 6 und 11. Der Impfstoff ist am nützlichsten, wenn er vor dem ersten Sexualkontakt verabreicht wird. Es wird argumentiert, dass die Immunisierung von Frauen nicht unbedingt auch Männer schützt und die Herdenimmunität nicht für Männer gilt, die Sex mit Männern haben. In einigen Ländern wird Gardasil sowohl an Männer als auch an Frauen verabreicht.