Abortos recurrentes El Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos lo define como la ocurrencia de tres o más embarazos consecutivos que terminan en aborto espontáneo del feto antes de las 24 semanas de gestación.'.
Afecta al 1-2% de las mujeres en edad reproductiva. El sitio impacto psicológico de aborto espontáneo recurrente suele ser angustiosa, y estas mujeres requieren un apoyo y unos cuidados considerables.
En este artículo examinaremos las causas, las investigaciones y el tratamiento del aborto espontáneo recurrente.
Etiología
Se han asociado varios factores con el aborto espontáneo recurrente, como enfermedades sistémicas, defectos anatómicos y anomalías cromosómicas.
Sin embargo, muchas de estas asociaciones son débiles, y la causa del aborto recurrente sigue sin identificarse en la mayoría de las mujeres.
Síndrome antifosfolípido
Síndrome antifosfolípido se refiere a la asociación entre anticuerpos antifosfolípidos y trombosis vascular o fallos/complicaciones del embarazo.
Está presente en 15% de las mujeres con abortos recurrentes. En estas mujeres, se ha notificado que la tasa de nacidos vivos en las que no ha habido intervención farmacológica es tan baja como 10%.
Factores genéticos
Existen dos factores genéticos principales que contribuyen al riesgo de aborto recurrente:
- Reordenamientos cromosómicos parentales - En aproximadamente el 2-5% de las parejas con abortos espontáneos recurrentes, uno de los miembros es portador de una translocación cromosómica recíproca equilibrada o Robertsoniana l.
- Son fenotípicamente normales, pero sus embarazos tienen un mayor riesgo de aborto espontáneo, secundario a una disposición cromosómica desequilibrada.
- Anomalías cromosómicas embrionarias - En la pérdida recurrente del embarazo, las anomalías cromosómicas del embrión representan el 30-57% de los nuevos abortos espontáneos.
Fig. 1 - Cariotipado realizado en los productos de la concepción, que muestra la trisomía 21, una anomalía genética embrionaria que constituye un importante factor de riesgo de aborto espontáneo.
Factores endocrinos
Tanto la diabetes mellitus como la enfermedad tiroidea se han asociado al aborto espontáneo (a menos que estén bien controladas). De hecho, una HBA1c en el momento de la concepción se relaciona con un mayor riesgo de aborto espontáneo y malformaciones fetales.
Síndrome de ovario poliquístico (SOP) también se asocia a un mayor riesgo de aborto espontáneo. Aunque el mecanismo exacto sigue sin estar claro, posiblemente se deba a una combinación de resistencia a la insulina, hiperinsulinemia e hiperandrogenemia.
Factores anatómicos
Las anomalías estructurales del aparato reproductor femenino son un factor reconocido en los abortos recurrentes. Entre ellas se incluyen:
- Malformaciones uterinas - como útero septado, bicorne o acuado.
- Debilidad cervical - en la que el cuello uterino comienza a borrarse y dilatarse antes de que el embarazo llegue a término. La historia característica es la de un aborto espontáneo en el segundo trimestre precedido por una rotura espontánea de membranas o una dilatación cervical indolora.
- Anomalías uterinas adquiridas - como adherencias (síndrome de Asherman) o fibromas.
Agentes infecciosos
Cualquier infección grave que dé lugar a bacteriemia o viremia puede provocar un aborto esporádico, especialmente si hay pirexia.
Sin embargo, la infección es una causa poco frecuente de aborto recurrente, ya que es poco probable que sea algo que persista sin signos ni síntomas entre los episodios de embarazo.
Vaginosis bacteriana en el primer trimestre del embarazo es un factor de riesgo de aborto espontáneo en el segundo trimestre. Algunos individuos están predispuestos a ello, por lo que debe realizarse un cribado en el primer trimestre y proporcionarse tratamiento (si procede).
Trombofilias hereditarias
Las trombofilias hereditarias incluyen el factor V de Leiden, la mutación del gen de la protrombina y el deficiencias de proteína C/S y antitrombina III. Se asocian en mayor medida a la pérdida del embarazo en el segundo trimestre, y se presume que el mecanismo es la trombosis de la circulación uteroplacentaria.
Fig 2 - La vasculatura de la placenta. Se cree que la trombosis uteroplacentaria (secundaria a trombofilias hereditarias o APS) es la causa de algunas pérdidas de embarazo en el segundo trimestre.
Factores de riesgo
La epidemiología del aborto espontáneo recurrente está bien establecida. Los factores de riesgo incluyen:
- Edad materna avanzada - se produce una disminución tanto del número como de la calidad de los ovocitos restantes. La edad paterna avanzada (>40 años) también se ha identificado como un factor de riesgo de aborto espontáneo, pero no se conoce tan bien la causa. Sólo por edad, el riesgo de aborto espontáneo a los 20 años es de 11%, y aumenta a 25% a los 35-39 años. El riesgo aumenta a 51% a los 40-44 años y a 93% si la edad supera los 45 años.
- Número de abortos anteriores - un factor de riesgo independiente para la pérdida recurrente del embarazo. El riesgo de sufrir un nuevo aborto espontáneo aumenta tras cada pérdida sucesiva del embarazo, alcanzando aproximadamente 40% tras tres pérdidas consecutivas del embarazo. Un nacimiento con vida previo no excluye que una mujer desarrolle un aborto espontáneo recurrente.
- Estilo de vida - El tabaquismo materno, la ingesta de alcohol de moderada a alta y el consumo de cafeína se han asociado a un mayor riesgo de aborto espontáneo de forma dosis-dependiente. Sin embargo, aunque las pruebas actuales son insuficientes para confirmar esta asociación.
Investigaciones
Análisis de sangre
- Anticuerpos antifosfolípidos - Para el diagnóstico del APS, es obligatorio que la mujer tenga dos pruebas positivas con un intervalo de al menos 12 semanas, ya sea para el anticoagulante lúpico, los anticuerpos anticardiolipina o los anticuerpos anti-B2-glicoproteína.
- Cribado de trombofilia hereditaria - incluyendo el Factor V Leiden, la mutación del gen de la protrombina y la deficiencia de proteína S.
Pruebas genéticas (cariotipo)
- Análisis citogenético - Se examina la presencia de anomalías cromosómicas. Se realiza en el productos de la concepción del tercer aborto espontáneo consecutivo y siguientes.
- Cariotipo de sangre periférica parental - Se indica cuando las pruebas de los productos de la concepción informan de una anomalía cromosómica estructural desequilibrada. Se realiza en ambos miembros de la pareja.
Imágenes
- Ecografía pélvica - utilizado para evaluar la anatomía uterina.
- Si se sospechan anomalías uterinas, pueden ser necesarias investigaciones complementarias para confirmar el diagnóstico, mediante histeroscopia, laparoscopia o ecografía pélvica tridimensional.
Nota: No existe ninguna prueba para demostrar la debilidad cervical. La longitud cervical puede medirse mediante ecografía, pero esto no equivale a fuerza.
Fig 3 - Ejemplos de anomalías estructurales uterinas. A - Adherencias intrauterinas, visibles en la histeroscopia. B- Miomas uterinos, visibles por laparoscopia.
Gestión
Todas las mujeres con pérdidas recurrentes de embarazo deben ser remitidas a un especialista clínica de abortos recurrentes. Su tratamiento dependerá de la causa subyacente.
Anomalías genéticas
Las parejas con un cariotipo parental anormal deben ser remitidas a un genetista clínico.
El asesoramiento genético ofrecerá a la pareja un pronóstico del riesgo de futuros embarazos y la oportunidad de estudios cromosómicos familiares. Las opciones reproductivas serán entonces proceder a otro embarazo natural (con o sin prueba de diagnóstico prenatal), la donación de gametos y la adopción.
A veces se ofrece a las mujeres con abortos recurrentes inexplicados cribado genético preimplantacional con tratamiento de fecundación in vitro. Sin embargo, no se ha demostrado que esto afecte a las tasas de nacidos vivos.
Anomalías anatómicas
Actualmente no existen ensayos aleatorios publicados que evalúen el beneficio de la corrección quirúrgica de las anomalías uterinas, como la resección del tabique uterino, sobre el resultado del embarazo.
En algunos casos de debilidad cervical, cerclaje cervical (en la que se utiliza una sutura para cerrar el cuello uterino):
- Malos antecedentes obstétricos previos (≥3x 2nd pérdidas trimestrales).
- Acortamiento de la longitud cervical en la USS (<25mm antes de 24/40 y un anterior 2nd pérdida trimestral).
- Mujeres sintomáticas con dilatación cervical prematura y membranas fetales expuestas en la vagina.
Las complicaciones del cerclaje cervical incluyen hemorragias, rotura de membranay estimular las contracciones uterinas. Por lo tanto, esta decisión debe tomarse con la participación de un experto y un cuidadoso asesoramiento de la mujer.
A las mujeres con antecedentes de aborto espontáneo en el segundo trimestre y sospecha de debilidad cervical que no hayan sido sometidas a cerclaje cervical se les puede ofrecer un tratamiento en serie. vigilancia ecográfica cervical.
Fig 4 - Cerclaje cervical, en el que se utiliza una sutura para cerrar el cuello uterino.
Trombofilias y síndrome antifosfolípido
Mujeres con segundo-abortos espontáneos trimestrales asociados a trombofilias hereditarias pueden tener una mejor tasa de nacidos vivos con tratamiento con heparina durante el embarazo.
Tratamiento con dosis bajas de aspirina más heparina debe considerarse en mujeres embarazadas con síndrome antifosfolípido. No se recomienda la anticoagulación empírica en pacientes sin diagnóstico de SFA.
Resumen
- Una proporción significativa de las mujeres con abortos recurrentes siguen sin explicación y deben ser remitidas a un especialista. clínica de abortos recurrentes.
- Las mujeres deben someterse a pruebas de detección del síndrome antifosfolípido y las trombofilias hereditarias. A ecografía pélvica es necesario.
- Análisis citogenético en los productos de la concepción también debe realizarse en las pérdidas de embarazos posteriores.
- Mujeres con APS se les aconseja tomar dosis bajas de aspirina más heparina prenatalmente.
- El tratamiento con heparina también se considera en mujeres con aborto espontáneo en el segundo trimestre asociado a trombofilias hereditarias.
- Cerclaje cervical puede estar indicado en determinadas mujeres y la participación de personas mayores y se aconseja un asesoramiento cuidadoso, ya que el beneficio no está del todo claro.
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