Desprendimiento de la placenta se produce cuando una parte o la totalidad de la placenta se separa prematuramente de la pared del útero. Es una causa importante de hemorragia preparto: sangrado vaginal desde la semana 24 de gestación hasta el parto.
En este artículo examinaremos la fisiopatología, las características clínicas y el tratamiento del desprendimiento prematuro de placenta.
Fisiopatología
Desprendimiento de la placenta es cuando una parte o la totalidad de la placenta se separa prematuramente de la pared del útero.
Se cree que el desprendimiento se produce tras la rotura de los vasos maternos dentro del capa basal del endometrio. La sangre se acumula y desprende la placenta de la capa basal. La parte desprendida de la placenta es incapaz de funcionar, lo que provoca un rápido compromiso fetal.
Existen dos tipos principales de desprendimiento prematuro de placenta:
- Revelado - La hemorragia desciende desde el lugar de la separación de la placenta y drena a través del cuello uterino. Esto provoca una hemorragia vaginal.
- Oculto - la hemorragia permanece dentro del útero y suele formar un coágulo retroplacentario. Esta hemorragia no es visible, pero puede ser lo suficientemente grave como para provocar un shock sistémico.
Fig 1 - Los dos tipos principales de desprendimiento prematuro de placenta: oculto y revelado.
Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo de desprendimiento de placenta incluyen:
- Desprendimiento de la placenta en el embarazo anterior (factor más predictivo)
- Preeclampsia y otros trastornos hipertensivos
- Posición anormal del bebé, por ejemplo, transversal.
- Polihidramnios
- Traumatismo abdominal
- Tabaquismo o consumo de drogas, por ejemplo, cocaína
- Sangrado en el primer trimestre, sobre todo si se observa un hematoma en el interior del útero en una exploración del primer trimestre.
- Trombofilias subyacentes
- Embarazo múltiple
Características clínicas
Cualquier mujer que presente hemorragia preparto deben evaluarse de forma sistemática (véase el recuadro siguiente).
El desprendimiento prematuro de placenta suele cursar con sangrado vaginal doloroso (la hemorragia puede no ser visible si está oculta). Si la mujer está de parto, pregunta por el dolor entre contracciones.
En la exploración, el útero puede estar woody (tensa todo el tiempo) y dolorosa a la palpación.
Evaluación de la hemorragia anteparto
Historia
Las siguientes preguntas son útiles para la evaluación de la hemorragia preparto:
- ¿Cuánto sangró y cuándo empezó?
- ¿Era sangre roja fresca o marrón vieja, o estaba mezclada con mucosidad?
- ¿Podría haber roto aguas (rotura de membranas?)
- ¿Fue provocado (postcoital) o no?
- ¿Hay dolor abdominal?
- ¿Los movimientos fetales son normales?
- ¿Existen factores de riesgo de abrupción? Por ejemplo, tabaquismo/consumo de drogas/traumatismos; la violencia doméstica es una causa importante.
Si la hemorragia continúa o si se ha producido una hemorragia vaginal importante, Evaluación y reanimación ABC es vital. Si la mujer está clínicamente estable, proceda a examinarla.
Examen general
En el examen general, debe evaluarse lo siguiente:
- Palidez, angustia, comprueba el relleno capilar, ¿están frías las periferias?
- ¿Está sensible el abdomen?
- ¿Sientes el útero "leñoso" o "tenso" (lo que puede indicar un desprendimiento de la placenta)?
- ¿Hay contracciones palpables?
- Comprueba la posición y la presentación del feto o los fetos. La ecografía puede servir de ayuda.
- Comprobar el bienestar fetal con un cardiotocógrafo (CTG) a partir de la semana 26 de gestación: (en caso contrario, auscultar únicamente el corazón fetal).
- Lee las notas del embarazo: ¿hay informes de escáner? Esto será útil para establecer si podría haber placenta previa
Evaluación de la hemorragia
Por último, debe evaluarse la propia hemorragia:
- En el exterior Por ejemplo, mirando las almohadillas.
- Examen con espéculo Cusco: evítelo hasta que la placenta previa haya sido excluida por USS.
- Fíjate si la sangre es roja fresca u oscura. ¿Cuánta sangre hay? ¿Hay coágulos? ¿Hay lesiones cervicales? ¿Hay dilatación cervical o alguna posibilidad de que se hayan roto las membranas?
- Tomar hisopos genitales triples para descartar una infección si la hemorragia es mínima
- Tacto vaginal: NO debe realizarse un tacto vaginal con placenta previa conocida, ya que podría provocar una hemorragia masiva.
- En hemorragias leves, cuando se excluye la placenta previa, puede ayudar a establecer si el cuello uterino está empezando a dilatarse.
- Evite la VE digital si se han roto las membranas.
Diagnósticos diferenciales
El desprendimiento de la placenta es una causa importante de hemorragia prenatalpero no es el más frecuente. Los diagnósticos diferenciales a considerar incluyen:
- Placenta previa - cuando la placenta está total o parcialmente adherida al segmento uterino inferior.
- Hemorragia placentaria marginal - Pequeño desprendimiento parcial de la placenta que es lo suficientemente grande como para provocar una hemorragia revelada, pero no lo suficientemente grande como para causar un compromiso materno o fetal.
- Vasa praevia - donde los vasos sanguíneos fetales discurren cerca del orificio cervical interno. Se caracteriza por una tríada de (i) Hemorragia vaginal; (ii) Rotura de membranas; y (iii) Compromiso fetal.
- La hemorragia se produce tras la rotura de membranas, cuando hay ruptura de los vasos del cordón umbilical, lo que provoca la pérdida de sangre fetal y un rápido deterioro del estado del feto.
- Rotura uterina - una disrupción completa del músculo uterino y la serosa suprayacente. Suele ocurrir en partos con antecedentes de cesárea o cirugía uterina previa, como la miomectomía.
- Causas genitales locales:
- Lesiones benignas o malignas, por ejemplo pólipos...carcinoma. ectropión cervical (común).
- Infecciones - por ejemplo cándida, vaginosis bacteriana y clamidia.
Fig 2 - Ectropión cervical en el examen con espéculo. Es una causa frecuente de hemorragia preparto.
Investigaciones
Si se sospecha una hemorragia grave, reanimar y realizar investigaciones simultáneamente.
Hematología
- Recuento sanguíneo completo - evaluar cualquier anemia materna.
- Perfil de coagulación
- Prueba de Kleihauer - si la mujer es Rh negativo (para determinar la cantidad de hemorragia feto-materna y, por tanto, la dosis de Anti-D necesaria).
- Agrupar y guardar - si se desconoce el grupo sanguíneo.
- Correspondencia cruzada - si es probable que la presentación clínica justifique la transfusión.
Bioquímica
Se realizan para excluir trastornos hipertensivos, incluidos la preeclampsia y el síndrome HELLP, y cualquier otra disfunción orgánica:
- Urea y electrolitos
- Pruebas de la función hepática
Evaluar el bienestar fetal
En mujeres de más de 26 semanas de gestación, debe realizarse una cardiotocografía (CTG) para evaluar el bienestar fetal.
Imágenes
En ecografía debe realizarse cuando la paciente esté estable. En caso de desprendimiento de la placenta, puede ser visible un hematoma retroplacentario.
La ecografía tiene un buen valor predictivo positivo, pero un pobre valor predictivo negativo - y no debe para excluir el desprendimiento.
Fig 3 - Desprendimiento prematuro de placenta en ecografía. A - hematoma retroplacentario. B - placenta.
Gestión
Toda mujer que presente una hemorragia significativa antes del parto debe ser reanimada utilizando un AEnfoque BCDE. No retrasar la reanimación materna para determinar la viabilidad fetal.
El tratamiento continuo del desprendimiento de placenta depende de la salud del feto:
- Entrega urgente - indicada en presencia de compromiso materno y/o fetal y suele ser por cesárea a menos que el parto espontáneo sea inminente o se pueda lograr un parto vaginal quirúrgico.
- Aunque se haya diagnosticado una muerte fetal in utero, puede estar indicada una cesárea si hay compromiso materno.
- Inducción del parto - por hemorragia a término sin compromiso materno o fetal, inducción del parto para evitar una hemorragia mayor.
- Gestión conservadora - para algunas abrupciones parciales o marginales no asociadas a un compromiso materno o fetal (en función de la gestación y de la cantidad de hemorragia).
En todos los casos, dé anti-D en las 72 horas siguientes a la aparición de la hemorragia si la mujer es Rh D negativo.
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