Diabetes gestacional se define como 'cualquier grado de intolerancia a la glucosa con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo'.
Su incidencia está aumentando, con aproximadamente 1 de cada 5 embarazos afectados [BMJ, 2014]. La diabetes gestacional no tratada puede tener graves efectos adversos en la salud de la madre y del feto en desarrollo.
En este artículo examinaremos los factores de riesgo, las características clínicas y el tratamiento de la diabetes gestacional.
Fisiopatología y factores de riesgo
La diabetes gestacional se produce cuando el organismo es incapaz de producir suficiente insulina para satisfacer las necesidades del embarazo. La insulina es una hormona que favorece la captación de glucosa de la sangre y su posterior almacenamiento en forma de glucógeno.
En el embarazo, se produce resistencia a la insulina. Esto significa que se necesita un mayor volumen de insulina en respuesta a un nivel normal de glucosa en sangre. Por término medio, las necesidades de insulina aumentan en 30% durante el embarazo.
Una mujer con una reserva pancreática límite (Tabla 1) es incapaz de responder al aumento de las necesidades de insulina, lo que provoca transitorio hiperglucemia. Tras el embarazo, la resistencia a la insulina disminuye y la hiperglucemia suele desaparecer.
| Tabla 1: Factores de riesgo de reserva pancreática deficiente |
| IMC >30 |
| Etnia asiática |
| Diabetes gestacional previa |
| Familiar de 1er grado con diabetes |
| Síndrome de ovario poliquístico |
| Bebé macrosómico anterior (>4,5 kg) |
Fig. 1 - La insulina actúa aumentando la captación de glucosa de la circulación. En el embarazo aumenta la resistencia a la insulina, y las necesidades de insulina aumentan aproximadamente 30%
Características clínicas
La mayoría de las mujeres con una reserva pancreática límite serán asintomáticoy no mostrará signos de diabetes gestacional.
Si está presente, las características clínicas tienden a ser las mismas que en otras formas de diabetes, es decir poliuriapolidipsia y fatiga.
Complicaciones fetales de la diabetes gestacional
En el embarazo, la glucosa se transporta a través de la placenta, pero no así la insulina. Esto puede causar hiperglucemia fetal si hay un alto nivel de glucosa en la circulación materna. Posteriormente, el feto aumentará sus propios niveles de insulina para compensar; hiperinsulinemia.
La insulina es una hormona que tiene una estructura similar a los promotores del crecimiento, por lo que provoca:
- Macrosomía - esto puede causar complicaciones durante el parto, como distocia de hombros, parto obstruido/retrasado y/o mayores tasas de partos instrumentales.
- Organomegalia (especialmente cardiomegalia)
- Eritropoyesis (que provoca policitemia)
- Polihidramnios
- Aumento de las tasas de partos prematuros
Tras el parto, el feto sigue teniendo niveles elevados de insulina, pero ya no recibe glucosa de su madre. Esto aumenta el riesgo de hipoglucemia - por lo que es importante una alimentación regular.
Además, una insulina elevada puede provocar una reducción de fosfolípidos pulmonareslo que a su vez disminuye la producción de surfactante fetal. El surfactante reduce la tensión superficial de los alvéolos (lo que favorece el intercambio gaseoso), y estos bebés corren el riesgo de padecer taquipnea transitoria del recién nacido.
Investigaciones
La principal investigación para la diabetes gestacional es la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO). En esta prueba, se mide la glucosa plasmática en ayunas y, a continuación, se administra una bebida con 75 g de glucosa, repitiéndose la medición de la glucosa plasmática al cabo de 2 horas.
| La DMG se diagnostica si: |
|
En el Reino Unido, la prueba de tolerancia oral a la glucosa se ofrece en:
- Reservas - en caso de diabetes gestacional previa.
- 24 - 28 semanas de gestación - si existen factores de riesgo (Tabla 1), o en casos de diabetes gestacional previa.
- En cualquier momento del embarazo - si 2+ glucosuria en una ocasión, o 1+ en dos ocasiones. Alternativamente, puede realizarse una monitorización pre y postprandial de la glucemia.
Gestión
El objetivo del tratamiento es proporcionar un buen control glucémico durante todo el embarazo. Consejos sobre estilo de vida en lo que respecta a la dieta y el ejercicio, ya que esto por sí solo a veces puede ser suficiente. Las mediciones de glucosa capilar deben realizarse cuatro veces al día.
El tratamiento médico de la diabetes gestacional implica una cuidadosa vigilancia y control de la glucemia. Los medicamentos utilizados para reducir la glucosa en sangre incluyen:
- Metformina - Adecuado durante el embarazo y la lactancia.
- Glibenclamida - se utiliza si no se tolera la metformina (a menudo debido a efectos secundarios gastrointestinales) y se ha rechazado la insulina.
- Insulina
- Considerar empezar en el momento del diagnóstico si la glucosa en ayunas >7,0mmol/L.
- O introducir más adelante en el embarazo si
- (i) glucosa antes de las comidas > 6,0 mmol/L
- (ii) glucosa posprandial >7,5mmol/L
- (iii) AC fetal (perímetro abdominal) >95º centil
En el Reino Unido, la atención obstétrica de cualquier paciente con diabetes gestacional es consultoría durante todo el embarazo. Deben realizarse exploraciones de crecimiento adicionales a las 28, 32 y 36 semanas, para vigilar las complicaciones de la diabetes gestacional (por ejemplo, aceleración o gran crecimiento, polihidramnios).
El objetivo debe ser entregar a 37 a 38 semanas si están en tratamiento. Se les aconsejaría considerar el parto (inducción del parto o cesárea) antes de las 40 semanas y 6 días si hay diabetes gestacional controlada con dieta.
Fig 2 - Bebé de sexo femenino (35,5 semanas de edad gestacional) que presenta macrosomía, con facies regordeta típica de la diabetes gestacional tres días después del parto.
Cuidados postnatales
Toda medicación antidiabética debe suspenderse inmediatamente después del parto. La glucosa en sangre debe medirse antes del alta para comprobar que ha vuelto a niveles normales.
Alrededor de las 6-13 semanas posparto, una prueba de glucosa en ayunas . Si es normal, deben ofrecerse pruebas anuales debido al mayor riesgo de desarrollar diabetes en el futuro (50% de las madres con diabetes gestacional desarrollarán diabetes de tipo 2 más adelante).
En embarazos posteriores, debe ofrecerse una SOGT en el momento de la reserva y entre las semanas 24 y 28 de gestación.
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