Dolores de cabeza durante el embarazo

Los dolores de cabeza son una muy común queja que se presenta en el embarazo, con más de un tercio de las mujeres afectados.

Similar a la población no embarazada las cefaleas primarias representan la mayoría de los casosSin embargo, al menos un tercio de las cefaleas gravídicas son secundarias a otras patologías.

Afortunadamente, la mayoría de ellas tienen causas benignas, como infecciones víricas y sinusitis, pero debido a la importante morbilidad y mortalidad asociadas a determinadas afecciones en el embarazo, todos los casos deben tomarse en serio, y el reconocimiento de las señales de alarma es clave.

Cefaleas primarias en el embarazo

La mayoría de los dolores de cabeza en las mujeres embarazadas no tienen ninguna patología siniestra subyacente, y migraña y cefalea tensional son los diagnósticos más frecuentes al principio del embarazo (no hay que olvidar que las migrañas previas al embarazo son un factor de riesgo de hipertensión y preeclampsia).

De todos modos, las cefaleas primarias alcanzan su punto álgido en las mujeres en edad reproductiva debido al impacto de las hormonas; sin embargo, el 75% de las mujeres que experimentan cefaleas benignas antes del embarazo descubren que éstas se reducen en el periodo prenatal.

Sin embargo, es importante tener en cuenta que los trastornos primarios de la cefalea diagnosticados previamente pueden presentar síntomas diferentes en el embarazo, por lo que todos deben ser evaluados exhaustivamente.

Cefaleas secundarias en el embarazo

Hipertensos

Preeclampsia y eclampsia

La presentación es variable, pero lo más frecuente es una cefalea pulsátil bilateral que empeora y que puede afectar a una o más zonas del cuero cabelludo. El dolor puede empeorar con el ejercicio y no mejora con analgésicos suaves.

Puede haber alteraciones visuales, junto con otros signos de lesión de órganos terminales o convulsiones. Debido a su presentación heterogénea, toda mujer de más de 20 semanas de gestación que presente cefalea debe someterse a una medición de la tensión arterial y baño de orina para descartar la preeclampsia.

Síndrome de encefalopatía reversible posterior

Fenómeno clínico que comprende una cefalea progresiva, disminución de la conciencia, alteraciones visuales, convulsiones, vómitos y neurología focal. Las mujeres suelen presentar un trastorno hipertensivo gravídico concomitante o insuficiencia renal, y el síndrome se acompaña de un aspecto característico en la resonancia magnética que puede persistir más allá de la resolución de los síntomas.

Vascular

Accidente cerebrovascular isquémico

Alrededor de un tercio de los accidentes cerebrovasculares presentan cefalea transitoria, pero los signos neurológicos son mucho más frecuentes y facilitan su reconocimiento.

El diagnóstico y el tratamiento son similares a los de las pacientes con ictus no embarazadas, aunque el embarazo es una contraindicación relativa para la trombólisis, por lo que se requiere una decisión del MDT.

Hemorragia subaracnoidea

Al igual que en las pacientes no embarazadas, la HSA se caracteriza por una dolor de cabeza atronadorvómitos y pérdida de conocimiento. El riesgo de HSA es de 20 veces superior en el periodo postnatal en comparación con la población general.

Trombosis del seno venoso cerebral

No existe un patrón específico de síntomas para la CVT, que está causada por obstrucción del drenaje sanguíneo de los senos cerebralesEn la mayoría de los casos, los pacientes presentan un empeoramiento difuso de las cefaleas, pero no exclusivamente. Por lo general, los pacientes también presentan neurología focal, signos de presión intracraneal elevada o encefalopatía subaguda.

El otro factores de riesgo de TEV siguen siendo aplicables en la población embarazada y se evalúan en momentos determinados a lo largo del embarazo, por lo que deben tenerse en cuenta al considerar la TVC. Las pacientes con sospecha de TVC deben someterse urgentemente a una angiografía por TC o RM y ser tratadas con anticoagulantes.

Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible

Suele ser una cefalea recurrente, repentina e intensa que comienza en la primera semana posparto y se desencadena por el ejercicio, las relaciones sexuales, los esfuerzos o las emociones fuertes.

Disección de la arteria cervical

Un diagnóstico poco frecuente que suele producirse debido a la presión en el parto y que se acompaña de una cefalea unilateral intensa y repentina.

Lesiones ocupantes de espacio

Las neoplasias cerebrales deben tener un tamaño mínimo de 1 cm para causar síntomas de efecto de masa, y algunos tipos pueden agrandarse durante el embarazo, lo que significa que puede ser el momento en que una mujer presente signos de hipertensión intracraneal. Los tumores cerebrales primarios más frecuentes diagnosticados en mujeres embarazadas son los adenomas hipofisarios, los meningiomas y los tumores gliales.

Aunque mucho más raros, los tumores asociados al embarazo, como el coriocarcinoma, también pueden hacer metástasis en el cerebro, causando dolor, mareos y pérdida de visión.

Banderas rojas

Los investigadores han estudiado las cefaleas primarias y secundarias para tratar de encontrar factores diferenciadores fuertes, sin embargo esto ha difícil. Se cree que las cefaleas unilaterales tienen más probabilidades de ser benignas, pero las características que son comunes en las cefaleas primarias, como las alteraciones visuales y sensoriales, también pueden ocurrir por causas más siniestras.

Por lo tanto, una anamnesis y exploración minuciosas, que incluyan un examen neurológico completo, junto con investigaciones básicas (tensión arterial, análisis de orina, análisis de sangre, fundoscopia) son fundamentales para identificar a las mujeres que necesitan más investigaciones.

Específico para pacientes embarazadas:

• Aparición rápida (alcanza el pico en 5 minutos) o muy grave
• Ausencia de antecedentes de cefalea antes del embarazo o nuevo tipo de cefalea
• Varía según la postura
• Despierta al paciente del sueño
• Desencadenado por el esfuerzo
• Tercer trimestre
• Hipertensión
• Proteinuria
• Resultados sanguíneos alterados - LFTs, plaquetas

Común a la población embarazada y no embarazada:

• Fiebre
• Nuevos síntomas neurológicos
• Signos de presión intracraneal elevada: náuseas, papiloedema.
• Comorbilidades - cáncer, VIH, trastornos hipofisarios, factores de riesgo de TEV

Investigaciones a considerar ante la sospecha de patología significativa

• TAC o RMN craneal - TAC craneal habitualmente de primera línea como más fácilmente disponibles y el riesgo fetal de un TAC craneal materno es en realidad bastante bajo.
  • El contraste yodado puede afectar al tiroides fetal Si no puede evitarse, debe realizarse una prueba de punción en el talón para evaluar la función tiroidea del bebé después del parto.
• Angiografía por TC o RM
• Ecografía de la arteria carótida
• Punción lumbar
• EEG
• Los dímeros D son suele evitarse durante el embarazo ya que pueden elevarse debido a cambios en las vías de coagulación - ocasionalmente puede ser útil para descartar afecciones trombóticas en pacientes que presentan una cefalea aislada, pero no es una investigación habitual

Tratamiento general de la cefalea durante el embarazo

• El tratamiento depende en gran medida de la presunta causa subyacente
• Conservador: minimizar los desencadenantes, actividad física, patrones de sueño regulares, dieta sana, acupuntura, yoga.
• Analgesia - el paracetamol es la opción más segura en el embarazocon codeína y tramadol como opciones de segunda línea.
  • Por lo general, los AINE evitó en el embarazo debido al riesgo de aborto espontáneo precoz y cierre prematuro del conducto arterioso; sin embargo, hay algunas circunstancias en las que se utilizan antes de las 32 semanas, pero esta decisión sólo debe tomarla un clínico experimentado tras hablarlo con la paciente.
• Profilaxis: el propranolol es el fármaco de primera línea para la prevención de la migraña, con la amitriptilina como alternativa.

Referencias

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