Tromboembolia venosa en el embarazo

Tromboembolismo venoso (TEV) es un término colectivo que describe la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP).

En el Reino Unido, la tromboembolia venosa es una de las principales causas de muerte. mortalidad materna - responsable de aproximadamente 1/3 de las muertes maternas.

El embarazo es un factor de riesgo de TEV, lo que supone un riesgo 4-5 veces mayor. Se cree que esto se debe a cambios en los niveles de algunas de las proteínas de la cascada de coagulación (como el aumento del fibrinógeno y la disminución de la proteína S). Estos cambios se acentúan a medida que avanza el embarazo, por lo que el periodo de mayor riesgo es posparto.

En este artículo examinaremos los factores de riesgo, las características clínicas y el tratamiento de una paciente con TEV durante el embarazo.

Por TeachMeSeries Ltd (2025)

Fig 1- El sistema venoso profundo de la extremidad inferior. En las mujeres embarazadas, la mayoría de las TVP se forman en las venas proximales, y la pierna izquierda es la más comúnmente afectada.

Factores de riesgo

Aunque el embarazo en sí es un factor de riesgo importante para desarrollar una TEV, existen factores adicionales que pueden aumentar aún más el riesgo. Pueden dividirse en factores preexistentes, factores obstétricos y factores transitorios:

Tabla 1 - Factores de riesgo de TEV.

Características clínicas

Por James Heilman, MD (Obra propia) [CC BY-SA 3.0], a través de Wikimedia Commons

Fig 2 - Trombosis venosa profunda en la pierna derecha.

Trombosis venosa profunda

El síntoma más frecuente de una trombosis venosa profunda es unilateral dolor de piernas y hinchazón. Otras características clínicas incluyen pirexia, edema con fóvea, sensibilidad o venas superficiales prominentes. Es importante señalar que algunos de estos síntomas también pueden ser propios de un embarazo normal.

En las mujeres embarazadas, la mayoría de las TVP se forman en las venas proximales, con la pierna izquierda es la más afectada. Se cree que esto se debe al efecto de compresión del útero sobre la vena ilíaca izquierda.

Embolia pulmonar

Las características clínicas clave de una embolia pulmonar son disnea de aparición súbitadolor torácico pleurítico, tos y (raramente) hemoptisis.

Desde el punto de vista clínico, el paciente puede presentar taquicardia, taquipnea, pirexia, elevación de la presión venosa profunda (poco frecuente) o roce pleural o derrame pleural (poco frecuente). Es importante detectar cualquier signo de TVP en un paciente con sospecha de EP.

Diagnóstico diferencial

Trombosis venosa profunda

Los diagnósticos diferenciales para el dolor y la hinchazón unilateral de la pierna incluyen celulitis, ruptura del quiste de Baker y tromboflebitis venosa superficial. También puede ser una característica del embarazo normal.

Nota: Si una tromboflebitis venosa superficial se extiende hasta cerca de la unión venosa profunda, se trata como una TVP.

Embolia pulmonar

Existe un gran número de diagnósticos posibles para la disnea y el dolor torácico de aparición súbita. Deben excluirse los síndromes coronarios agudos, la disección aórtica, la neumonía y el neumotórax.

Investigaciones

En caso de sospecha de TVP o EP, debe realizarse un conjunto básico de análisis de sangre, como hemograma, urocultivos, pruebas de función hepática y análisis de coagulación. Estos serán necesarios antes de iniciar cualquier tratamiento.

Un aumento del dímero D es normal en el embarazo, por lo que no se recomienda realizar la prueba en este caso.

Trombosis venosa profunda

La investigación definitiva para una sospecha de TVP es una compresión ecografía dúplex. Si la gammagrafía es negativa, pero la sospecha clínica sigue siendo alta, la prueba puede repetirse 1 semana después (manteniendo al paciente anticoagulado).

Embolia pulmonar

Las mujeres que presenten características de una EP deben ser evaluadas inicialmente con un ECG y radiografía de tórax. Gasometría arterial puede considerarse, pero se cree que tiene un valor diagnóstico limitado.

El diagnóstico definitivo se realiza mediante CTPA o gammagrafía V/Q. Debe informarse a las mujeres de que la exploración V/Q se asocia a un mayor riesgo de cáncer infantil, pero conlleva un menor riesgo de cáncer de mama.

Si una mujer presenta características clínicas de TVP y PE, debe realizarse inicialmente una ecografía dúplex. Si ésta es positiva, no es necesario realizar la CTPA o la gammagrafía V/Q. Esto evita a la mujer una exposición innecesaria a la radiación.

Por Westgate EJ, FitzGerald GA [CC BY 2.5], vía Wikimedia Commons

Fig 3 - Gammagrafía V/Q mostrando desajuste ventilación perfusión. A - Inhalación de gas Xenon 133, mostrando ventilación uniforme a los pulmones. B - Inyección IV de albúmina marcada con Tecnecio-99m, mostrando áreas de actividad disminuida.

Gestión

Todas las mujeres con síntomas de TEV deben someterse a heparina de bajo peso molecular (HBPM) hasta que se excluya el diagnóstico mediante pruebas definitivas. La dosis debe ajustarse al peso de reserva de la mujer.

En caso de tromboembolismo venoso confirmado, la anticoagulación debe mantenerse durante todo el embarazo, hasta que 6-12 semanas después del parto. Se debe aconsejar a las mujeres que omitan su dosis 24 horas antes de cualquier inducción del parto o cesárea planificada. Además, no deben tomar su dosis si creen que van a ponerse de parto.

En el Reino Unido, HBPM es el anticoagulante de elección. Las alternativas son la heparina no fraccionada y los nuevos anticoagulantes orales (por ejemplo, el rivaroxabán). La warfarina nunca debe utilizarse en el tratamiento de la TEV durante el embarazo, ya que es teratogénicoy puede provocar la pérdida del feto por hemorragia.

Cuando la tromboembolia venosa se produce en plazoEn el caso de la HBPM, debe considerarse el uso de heparina no fraccionada IV. Puede suspenderse 6 horas antes de la inducción del parto o la cesárea (frente a las 24 horas de la HBPM).

Profilaxis

Se debe evaluar el riesgo de TEV de todas las mujeres al principio del embarazo. Esta evaluación debe repetirse en los periodos intraparto y posparto.

Aunque las directrices varían de una organización a otra, los principios generales de la profilaxis del TEV en el embarazo son:

• Las mujeres deben ser evaluado para su riesgo de desarrollar una TEV utilizando los factores de riesgo de la Tabla 1.
• En el Reino Unido, a las embarazadas se les ofrece tromboprofilaxis si presentan ≥4 factores de riesgo en los 2 primeros trimestres, ≥3 en los 3^rd trimestre, y ≥2 en el periodo posparto.
• Toda mujer que reciba tromboprofilaxis prenatal debe continuar con la anticoagulación hasta al menos 6 semanas después del parto (ya que el periodo inmediatamente posterior al parto es el de mayor riesgo).
• Debe considerarse un ciclo de 10 días de HBPM en todas las mujeres que hayan tenido un Cesárea (sobre todo en casos de emergencia).