Sangrado menstrual abundante

Sangrado menstrual abundante (HMB) es una descripción de la pérdida menstrual excesiva que interfiere en la calidad de vida de la mujer, ya sea por sí sola o en combinación con otros síntomas. La definición de "excesiva" la establece la mujer que presenta el problema.

Se dice que afecta a 3% de las mujeres, siendo las de 40-51 años las más propensas a acudir a los servicios sanitarios. La HMB es una hemorragia que no está relacionada con el embarazo y que sólo se produce durante la edad reproductiva de la mujer (es decir, no es una hemorragia posmenopáusica).

La mayoría de los casos de HMB (40-60%) no pueden atribuirse a ninguna patología uterina, endocrina, hematológica o infecciosa tras la investigación. Estos casos se denominaron formalmente "hemorragia uterina disfuncional" como diagnóstico de exclusión. hemorragia uterina anormal (SUA) se utiliza ahora.

En este artículo se examinarán los antecedentes de la hemorragia menstrual intensa y se centrará la atención en su investigación y tratamiento cuando se hayan excluido otras patologías.

Etiología y fisiopatología

La FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) ha elaborado una útil nemotecnia para clasificar las causas de las hemorragias menstruales abundantes.

En PALM-COEIN divide las causas en estructurales ("PALM") y no estructurales ("COEIN"):

Factores de riesgo

Los dos principales factores de riesgo de las hemorragias menstruales abundantes son edad (más probable en la menarquia y al acercarse la menopausia), y obesidad.

También existen otros factores de riesgo relacionados con las causas específicas del HMB. Un ejemplo sería cesárea previa - como factor de riesgo de adenomiosis.

Características clínicas

Las principales características de las hemorragias menstruales abundantes son:

• Sangrado durante la menstruación considerado excesivo para cada mujer.
• Fatiga.
• Dificultad respiratoria (si hay anemia asociada).

A historial del ciclo menstrual debe tomarse. Pregunte sobre el historial de citologías, anticoncepción, historial médico y medicamentos, incluidos los que se toman para intentar reducir la hemorragia menstrual.

El examen del paciente debe incluir una observación general, palpación abdominal, espéculo y examen bimanual. Evaluar:

• Palidez (anemia)
• Útero palpable o masa pélvica
  • Intentar determinar si el útero es liso o irregular (fibromas).
  • Un útero sensible o una excitación cervical apuntan hacia una adenomiosis/endometriosis.
• Cuello uterino inflamado/pólipo cervical/tumor cervical
• Tumor vaginal

Diagnóstico diferencial

Existen numerosos diagnósticos diferenciales para el sangrado menstrual abundante. A continuación se enumeran con sus características más destacadas:

• Embarazo:
  • La prueba de embarazo en orina es una investigación rápida, sencilla y muy importante.
  • El sangrado vaginal en una mujer embarazada puede indicar un aborto espontáneo o un embarazo ectópico.
• Pólipos endometriales o cervicales:
  • También puede provocar hemorragias intermenstruales o postcoitales.
  • Por lo general, no se asocian a dismenorrea (reglas dolorosas).
• Por TeachMeSeries Ltd (2025)

  

  Fig 1 - Un útero adenomiótico agrandado, como se ve en la laparoscopia.

  Adenomiosis:

  • Se asocia a la dismenorrea.
  • En la exploración se puede encontrar un útero voluminoso.
• Fibromas:
  • Puede haber antecedentes de síntomas de presión (por ejemplo, frecuencia urinaria).
  • En la exploración se puede encontrar un útero voluminoso.
• Malignidad o hiperplasia endometrial:
  • Se incluyen las hemorragias por neoplasias vaginales o cervicales, o las provocadas por tumores ováricos.
• Coagulopatía:
  • La enfermedad de Von Willebrand es la coagulopatía que con más frecuencia provoca hemorragias menstruales abundantes.
  • Las características sugestivas en la historia incluyen: HMB desde la menarquia; historia de hemorragia postparto, hemorragia relacionada con cirugía o hemorragia relacionada con la dentadura; fácil aparición de hematomas/epistaxis; encías sangrantes; historia familiar de trastorno hemorrágico.
  • Considere también el uso de anticoagulantes, como la warfarina.
• Disfunción ovárica:
  • Las dos causas más comunes de disfunción ovárica son el síndrome de ovario poliquístico y el hipotiroidismo.
• Causas iatrogénicas:
  • Por ejemplo, hormonas anticonceptivas, DIU de cobre.
• Endometriosis:
  • Esto representa <5% de todos los casos de hemorragia menstrual intensa.

Investigaciones

Todas las mujeres en edad reproductiva deben someterse a una prueba de embarazo en orina. Las investigaciones deben adaptarse a las características clínicas específicas, pero un esquema genérico implicaría un enfoque estructurado como el que se expone a continuación:

Análisis de sangre

• Recuento sanguíneo completo
  • La anemia suele presentarse tras una pérdida de sangre menstrual de 120 ml.
• Prueba de la función tiroidea
  • Si otros signos y síntomas de tiroides hipoactiva.
• Otras pruebas hormonales
  • No es rutinario, pero se considera si hay otras características clínicas, por ejemplo, sospecha de síndrome de ovario poliquístico.
• Prueba de coagulación + prueba de Von Willebrand
  • Si sospecha de trastorno de la coagulación en la anamnesis.

Por E. Uthman, MD [CC BY-SA 2.0], vía Wikimedia Commons

Fig. 2 - La anemia ferropénica es una característica común de las hemorragias menstruales abundantes. Suele producir una anemia microcítica.

Imagen, Histología y Microbiología

• Ecografía pelvis
  • La ecografía transvaginal es clínicamente más útil para evaluar el endometrio y los ovarios.
  • Debe considerarse si el útero o una masa pélvica son palpables en la exploración, o si ha fracasado el tratamiento farmacológico.
• Frotis cervical
  • No es necesario repetirlo si está actualizado.
• Hisopos vaginales y endocervicales altos para la infección.
• Biopsia endometrial con pipelle:
  • Las indicaciones para la biopsia incluyen hemorragia intermenstrual persistente, >45 años de edad y/o fracaso del tratamiento farmacológico.
• Histeroscopia y biopsia endometrial:
  • Normalmente se realiza cuando la ecografía identifica patología o no es concluyente.

Gestión

Al considerar las opciones de tratamiento, hay que hablar con la paciente y tener en cuenta el impacto en su fertilidad. El objetivo del tratamiento es mejorar la calidad de vida de la mujer, más que una reducción específica del volumen de sangre que pierde.

Farmacológico

En el Reino Unido, cuando no hay sospecha de patología, existe un enfoque de 3 niveles para el tratamiento farmacológico:

• Sistema intrauterino liberador de levonorgestral (SIU-LNG):
  • También actúa como anticonceptivo.
  • Tiene licencia para 5 años de tratamiento.
  • Adelgaza el endometrio y puede reducir los fibromas.
• Ácido tranexámico, ácido mefanámico o píldora anticonceptiva oral combinada:
  • La elección depende de los deseos de fertilidad de la mujer.
  • Ácido tranexámico tomado sólo durante la menstruación para reducir las hemorragias, sin efecto sobre la fertilidad.
  • El ácido mefanámico es un AINE, por lo que también ofrece analgesia para la dismenorrea; sólo se toma durante la menstruación, sin efecto sobre la fertilidad.
• Sólo progesterona: noretisterona oral (Tomada el día 5-26 del ciclo), depo o implante:
  • Noretisterona oral no funcionan como anticonceptivos cuando se toman de esta forma, por lo que deben aplicarse otros métodos anticonceptivos.
  • La depo y el implante de progesterona son anticonceptivos reversibles de acción prolongada.

Por TeachMeSeries Ltd (2025)

Fig 3 - El sistema intrauterino Mirena, parte del tratamiento faramacológico de las hemorragias menstruales abundantes.

Quirúrgico

Existen dos opciones de tratamiento quirúrgico principales para las hemorragias menstruales abundantes: (i) la ablación endometrial y (ii) la histerectomía.

Nota: Existen dos tratamientos quirúrgicos adicionales: la miomectomía y la embolización de la arteria uterina. Sin embargo, solo se utilizan para tratar la HMB causada por miomas.

Ablación endometrial consiste en la obliteración del revestimiento endometrial del útero. Es adecuada para mujeres que ya no desean concebir (aunque deberán seguir utilizando métodos anticonceptivos) y puede reducir el HMB hasta 80%. La ablación puede realizarse en régimen ambulatorio con anestesia local.

El único tratamiento definitivo para el HMB es histerectomía. Ofrece amenorrea y pone fin a la fertilidad. Se realizan dos tipos principales:

• Subtotal (parcial) - extirpación del útero, pero no del cuello uterino.
• Total - extirpación del cuello uterino con el útero.

En ambos casos, no se extirpan los ovarios (a menos que sean anormales). La histerectomía puede realizarse a través de una incisión abdominal o por vía vaginal.

Por BruceBlaus [CC BY-SA 4.0], vía Wikimedia Commons

Fig 4 - Histerectomía parcial (subtotal) y total.