Cáncer de endometrio es el cuarto cáncer más frecuente que afecta a las mujeres en el Reino Unido y el cáncer ginecológico más frecuente en el mundo desarrollado.
La incidencia de esta neoplasia maligna ha aumentado aproximadamente 40% en los últimos 20 años, lo que se ha atribuido a un aumento de la obesidad durante este periodo.
En el Reino Unido, la incidencia máxima del cáncer de endometrio se sitúa entre el 65 y 75 años de edad, aunque ~5% de las mujeres afectadas tienen menos de 40 años.
En este artículo, examinaremos los factores de riesgo, las características clínicas y el tratamiento de la enfermedad. cáncer de endometrio.
Etiología y fisiopatología
La forma más común de cáncer de endometrio es adenocarcinomaneoplasia del tejido epitelial que tiene origen glandular y/o características glandulares.
La mayoría de los casos de adenocarcinoma se deben a la estimulación del endometrio por los estrógenos, sin los efectos protectores de la progesterona (lo que se denomina 'estrógeno sin oposición".).
Progesterona es producida por el cuerpo lúteo tras la ovulación. Se cree que las situaciones en las que las mujeres pueden haber experimentado un periodo de anovulación más prolongado predisponen al desarrollo de neoplasias malignas.
Los estrógenos sin oposición también pueden causar hiperplasia endometrial. Esto en sí mismo no es maligno, pero puede predisponer a la atipia, un estado precanceroso.
Fig 1 - Micrografía a gran aumento de un adenocarcinoma endometrial.
Factores de riesgo
Anovulación
Las mujeres que experimentan un periodo prolongado de anovulación -y, por tanto, de exposición a estrógenos "sin oposición"- corren un mayor riesgo de desarrollar cáncer de endometrio:
- Menarquia precoz y/o menopausia tardía- en los extremos de la edad menstrual, es más probable que los ciclos menstruales sean anovulatorios.
- Paridad baja - Algo menos de 1/3 de las mujeres que desarrollan cáncer de endometrio son nulíparas. Con cada embarazo disminuye el riesgo de cáncer de endometrio.
- Síndrome de ovario poliquístico - con oligomenorrea, es más probable que los ciclos sean anovulatorios.
- Terapia hormonal sustitutiva con estrógeno solo.
- Uso de tamoxifeno
Edad
La incidencia máxima del cáncer de endometrio se sitúa entre 65 y 75 años. Antes de los 45 años, el riesgo de cáncer de endometrio es bajo.
Obesidad
Se cree que aproximadamente 40% de los casos de cáncer de endometrio están relacionados con la obesidad.
Cuanto mayor sea la cantidad de grasa subcutánea, más rápida será la tasa de aromatización periférica de andrógenos a estrógenos, lo que aumenta los niveles de estrógenos sin oposición en las mujeres posmenopáusicas.
Factores hereditarios
Condiciones genéticas que predisponen al cáncer, como cáncer colorrectal hereditario no polipósico (síndrome de Lynch), son un factor de riesgo para desarrollar cáncer de endometrio.
Características clínicas
La principal característica clínica del cáncer de endometrio es hemorragia posmenopáusica (SPM)se define como el sangrado un año después de que haya cesado la menstruación:
- La mayoría (75-90%) de las mujeres con cáncer de endometrio presentan PMB.
- Sin embargo, también se trata de un síntoma inespecífico: 90% de las mujeres con PMB no tienen cáncer de endometrio.
En raras ocasiones, las mujeres posmenopáusicas con neoplasia endometrial pueden presentar una piel clara o blanca. flujo vaginalo con frotis cervicales anormales. El cáncer de endometrio también puede desarrollarse raramente en mujeres premenopáusicas, y puede causar hemorragias irregulares o hemorragias intermenstruales.
El cáncer de endometrio avanzado o metastásico puede manifestarse con dolor abdominal o pérdida de peso.
En el examen:
- Examen abdominal - por masas abdominales o pélvicas.
- Examen con espéculo - en busca de atrofia vulvar/vaginal o lesiones cervicales.
- Examen bimanual - para evaluar el tamaño y el eje del útero antes de la toma de muestras endometriales.
Diagnóstico diferencial
El principal síntoma de presentación del cáncer de endometrio es hemorragia posmenopáusica. Sus diagnósticos diferenciales incluyen:
- Causas vulvares - atrofia vulvar, afecciones vulvares premalignas o malignas.
- Causas cervicales - pólipos cervicales, cáncer cervical
- Causas endometriales - hiperplasia sin malignidad, pólipos endometriales benignos, atrofia endometrial.
Fig 2 - Masa hemorrágica vascularizada que sobresale a través del orificio cervical externo. Se trata de un pólipo endometrial gigante, diagnóstico diferencial en caso de hemorragia posmenopáusica.
Investigaciones
A ecografía transvaginal es la investigación de primera línea más utilizada. 96% de las mujeres con cáncer de endometrio tendrán un grosor endometrial de >5 mm en la ecografía.
Si el grosor del endometrio es ≥4mm en una mujer posmenopáusica, se identifica una biopsia endometrial debe obtenerse. Esto puede realizarse en una consulta ambulatoria, a menudo con una biopsia Pipelle. La histología de la biopsia puede confirmar la presencia de hiperplasia, con o sin atipia, o malignidad.
Si el ginecólogo considera que el caso es de alto riesgo, por ejemplo con hemorragias abundantes, múltiples factores de riesgo o endometrio muy grueso en la ecografía (o la paciente no puede tolerar la toma de muestras ambulatoria), histeroscopia con biopsia puede realizarse de forma ambulatoria o bajo anestesia.
Si el endometrio es <4 mm y parece normal en la ecografía, es razonable aplazar la toma de muestras endometriales, ya que el riesgo de cáncer es bajo. Sin embargo, si siguen presentando hemorragias anormales, puede estar indicada la toma de muestras.
Si se confirma la malignidad, se puede utilizar una resonancia magnética o una tomografía computarizada para puesta en escena. Antes de cualquier intervención quirúrgica, deben tomarse muestras de sangre de referencia, incluyendo hemograma, urocultivos, pruebas de función hepática y una muestra de grupo y reserva.
Estadificación FIGO
El sistema de estadificación más utilizado es el de la Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología (FIGO):
- Fase I - Carcinoma confinado dentro del cuerpo uterino.
- Fase II - El carcinoma puede extenderse al cuello uterino, pero no más allá del útero.
- Fase III - El carcinoma se extiende más allá del útero pero se limita a la pelvis.
- Fase IV - El carcinoma afecta a la vejiga o el intestino, o ha hecho metástasis a lugares distantes.
Fig 3 - Estadificación FIGO del cáncer de endometrio
Gestión
Hiperplasia endometrial
No maligno "simple" o "complejo hiperplasia sin atipia puede tratarse con progestágenos, por ejemplo Mirena IUS. Deben realizarse biopsias de vigilancia para identificar cualquier progresión a atipia o malignidad.
Hiperplasia atípicaque tiene la tasa más alta de progresión a malignidad, debe tratarse con histerectomía abdominal total + salpingooforectomía bilateral. Si esta cirugía está contraindicada, deben realizarse biopsias de vigilancia periódicas.
Carcinoma de endometrio
El tratamiento que se suele ofrecer en el carcinoma endometrial depende del estadio del cáncer:
- Fase I - Histerectomía total y salpingooforectomía bilateral. También deben realizarse lavados peritoneales. Tradicionalmente se ha realizado a cielo abierto, pero cada vez se practica más la cirugía laparoscópica.
- 75% de las mujeres presentan enfermedad en estadio I, y ésta tiene una muy buena tasa de supervivencia a 5 años de 90%.
- Fase II - Histerectomía radical (en la que también se extirpa el tejido vaginal que rodea el cuello uterino, junto con los ligamentos de sostén del útero), y evaluación y extirpación de los ganglios linfáticos pélvicos (linfadenectomía).
- A las mujeres con carcinoma confirmado en estadio Ic o II se les puede ofrecer radioterapia adyuvante.
- Fase III - Cirugía de desobstrucción máxima (si es posible)
- Normalmente se administra quimioterapia adicional antes de la radioterapia.
- Fase IV - Cirugía de desobstrucción máxima (si es posible)
- En muchas pacientes en estadio IV, se prefiere un enfoque paliativo, por ejemplo con radioterapia a dosis bajas, o progestágenos orales a dosis altas.
Es posible una recidiva del carcinoma tratado, por lo que se requiere un seguimiento frecuente hasta 5 años después de la operación.
Resumen
- El cáncer de endometrio afecta predominantemente a mujeres posmenopáusicas
- Su incidencia ha aumentado, posiblemente debido a la creciente incidencia de la obesidad
- El cáncer de endometrio está relacionado con la exposición a estrógenos sin oposición
- Su síntoma predominante es la hemorragia posmenopáusica, o la hemorragia menstrual irregular o intermenstrual en una mujer premenopáusica.
- Las mujeres >45 años con irregularidades menstruales, o las mujeres posmenopáusicas con hemorragias requieren más investigación
- Suele ser en forma de ecografía transvaginal + biopsia endometrial
- Un grosor endometrial de 5 mm o más en una mujer posmenopáusica justifica una investigación adicional en forma de histeroscopia + biopsia.
- La hiperplasia y la atipia pueden preceder a la malignidad, por lo que deben tratarse y seguirse con biopsias de vigilancia.
- Cuando se identifica, el cáncer de endometrio suele estar en estadio I, y en este estadio tiene una buena tasa de supervivencia
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