Sífilis

La sífilis es una infección de transmisión sexual causada por la bacteria gramnegativa espiroqueta Treponema pallidum subespecie pallidum. En el Reino Unido, se diagnosticaron más de 5000 casos de sífilis en 2015 y la incidencia está aumentando, sobre todo en los grupos de alto riesgo, como los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH).

Otras subespecies de Treponemes son responsables de enfermedades de transmisión no sexual como Bejelenfermedad crónica de la piel y los tejidos, Yawsuna enfermedad de los huesos y las articulaciones, y Pintaenfermedad cutánea. A diferencia de la sífilis, estas enfermedades se transmiten por cualquier contacto estrecho (sexual o no) y no pasan de la madre al feto.

En este artículo examinaremos la fisiopatología, las características clínicas y el tratamiento de la sífilis, así como la forma en que puede afectar al embarazo.

Crédito de la foto: Proveedores de contenido: CDC / Dr. David Cox [Dominio público], vía Wikimedia Commons

Fig. 1. Micrografía de T. pallidum

Fisiopatología

Además de la transmisión sexual, la infección también puede transmitirse de la madre al feto a través de la placenta (sífilis congénita) y a través de productos sanguíneos infectados.

El móvil Treponema pallidum penetra a través de una brecha en la piel o a través de membranas mucosas intactas. Las bacterias se dividen y se forma una úlcera infecciosa dura (chancro) se forma posteriormente en el lugar de contacto tras un periodo de incubación de 2-3 semanas. Esta es la primera etapa de la sífilis sintomática adquirida: sífilis primaria.

Si no se trata, T. pallidum puede persistir y causar daños sistémicos a través de arteritis obliterante. En este caso, las células endoteliales de los vasos proliferan en exceso, lo que provoca el estrechamiento de la luz de los vasos. Esto puede provocar isquemia en los tejidos irrigados por estas arterias, lo que da lugar a los síntomas asociados a la sífilis.

Factores de riesgo

• Mantener relaciones sexuales sin protección, especialmente con parejas de alto riesgo.
• Múltiples parejas sexuales.
• Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH).
• Infección por VIH.

Características clínicas

La sífilis se divide en congénita y adquirida. La sífilis adquirida se divide a su vez en precoz (2 años desde la infección). La sífilis adquirida puede ser asintomática (latente) o sintomática, que puede ser primaria, secundaria o terciaria (cardiovascular, neurológica o gumatoide).

Por CDC/M. Rein, VD [Dominio público], vía Wikimedia Commons

Fig. 2. Un chancro localizado en el cuerpo del pene.

Sífilis primaria

Tras la inoculación, a pápula (lesión ligeramente elevada sin líquido) antes de ulcerarse en un chancro. El chancro es una úlcera indolora que suele aparecer entre 9 y 90 días después de la infección en una zona genital, como el pene, el escroto, el ano, el recto, los labios o el cuello uterino. Además de indoloros, suelen ser singulares, duros y no pican. Sin embargo, los chancros pueden ser atípicos en el sentido de que pueden aparecer en otros sitios, por ejemplo, en la boca, ser múltiples y dolorosos. Clásicamente, los chancros curan en 3-10 semanas con o sin síntomas, pero pueden persistir durante la sífilis secundaria.

Sífilis secundaria

La sífilis secundaria suele desarrollarse 3 meses después de la infección. Los signos y síntomas incluyen:

Por Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [Dominio público], vía Wikimedia Commons

Fig 3. Erupción típica de la sífilis secundaria

• Erupción cutánea - manos y plantas de los pies (no suele picar ni doler)
• Fiebre
• Malestar

• Artralgia
• Pérdida de peso
• Dolores de cabeza
• Condilomas lata- placas elevadas como verrugas en zonas húmedas de la piel, por ejemplo, cara interna de los muslos, región anogenital, axilas.
• Linfadenopatía indolora
• Lesiones mucosas gris plateadas - orales, faríngeas, genitales

Existen muchas otras manifestaciones de la sífilis secundaria, como la afectación de los riñones, el hígado y el cerebro. Tras la sífilis secundaria, la enfermedad entra en una fase latente asintomática.

Sífilis terciaria

La enfermedad terciaria puede presentarse muchos años después de la infección inicial y puede clasificarse en sífilis gumatosa, neurosífilis y sífilis cardiovascular.

Sífilis gomatosa:

Pueden formarse granulomas en los huesos, la piel, las membranas mucosas de las vías respiratorias superiores, la boca y las vísceras o el tejido conjuntivo, por ejemplo, el pulmón, el hígado o los testículos. Los pacientes en esta fase no son infecciosos. Los signos y síntomas varían en función del tejido afectado.

Neurosífilis:

• Tabes dorsalis: ataxia, piernas entumecidas, ausencia de reflejos tendinosos profundos, dolores relámpago, pérdida de la sensación de dolor y temperatura, lesiones cutáneas y articulares.
• Demencia: deterioro cognitivo, alteraciones del humor, psicosis.
• Complicaciones meningovasculares: parálisis de los nervios craneales, ictus, gomas cerebrales.
• Pupila de Argyll Robertson: la pupila está contraída y no reacciona a la luz, pero reacciona a la acomodación.

Sífilis cardiovascular:

• Regurgitación aórtica por valvulitis aórtica (soplo diastólico), también dilatación de la raíz aórtica.
• Angina debida a estenosis de los ostia coronarios.
• Dilatación y calcificación de la aorta ascendente.

Investigaciones

• Microscopía de suelo oscuro del líquido del chancro: detecta espiroquetas en la sífilis primaria.
• PCR análisis de frotis de lesión activa
• Serología:
  • Pruebas treponémicas: evaluación de la exposición a treponemas (NB, no necesariamente sífilis).
    • ELISA treponémico (IgG/IgM) - sigue siendo positivo de por vida
    • TPPA o TPHA - siguen siendo positivos de por vida
  • Pruebas no treponémicas:
    • RPR/VDRL: aumenta en la enfermedad temprana; la disminución de los títulos indica un tratamiento exitoso o la progresión a la enfermedad tardía. Pueden producirse falsos positivos en estados inflamatorios o durante el embarazo.
• Punción lumbar: Pruebas de anticuerpos del LCR en la neurosífilis

Gestión

Penicilina es el tratamiento de elección. Los pacientes alérgicos a la penicilina deben ser desensibilizados. Dado que el Treponema pallidum ssp pallidum se replica lentamente, se requieren ciclos prolongados de antibióticos para la enfermedad tardía.

Tratamiento de primera línea para la sífilis:

• Sífilis precoz: Penicilina benzatina 2,4 MU IM dosis única.
• Sífilis tardía: Penicilina benzatina 2,4 MU IM 3 dosis a intervalos semanales.

Neurosífilis (en cualquier estadio, incluida la sífilis oftálmica):

• Penicilina procaína 1,8 MU-2,4 MU IM OD más probenecid 500 mg PO QDS durante 14 días o Bencilpenicilina 10,8-14,4 g diarios, administrados como 1,8-2,4 g IV cada 4 h durante 14 días:

Los regímenes recomendados para cada estadio de la sífilis pueden encontrarse en la Sitio web de la Asociación Británica para la Salud Sexual y el VIH (BASHH).

La gestión también comprende:

• Aconsejar a los pacientes que eviten cualquier tipo de contacto sexual o la exposición de otras personas a lesiones activas hasta que la enfermedad se haya tratado con éxito.
• Detección de otras ITS
• Educación del paciente
• Localización de contactos
• Serología de seguimiento para determinar la respuesta al tratamiento

En Reacción Jarisch Herxheimer es una respuesta inflamatoria secundaria a la muerte de los treponemas, y provoca un cuadro gripal en las 24 horas siguientes al tratamiento. Sólo se requieren medidas de apoyo, a menos que el paciente padezca una neurosífilis o una enfermedad cardiovascular, en cuyo caso deben administrarse corticoides orales antes de los antibióticos para reducir el riesgo de una reacción inflamatoria aguda localizada.