Las verrugas genitales son excrecencias epiteliales o mucosas benignas causadas por el ADN virus del papiloma humano (VPH). El VPH es la infección vírica de transmisión sexual más frecuente, aunque se espera que las tasas disminuyan tras la introducción de la vacuna contra el VPH.
En este artículo trataremos la fisiopatología del VPH, sus características clínicas, las investigaciones y los tratamientos disponibles.
Fisiopatología
Existen más de 100 tipos del virus del papiloma humano, responsables de diferentes tipos de verrugas. Sin embargo, más de 40 tipos de VPH se han asociado a las verrugas anogenitales (condiloma acuminado). VPH6 y VPH11 son responsables de aproximadamente 90% de los casos.
Las infecciones por VPH que dan lugar a verrugas genitales son principalmente se propaga por contacto piel con piel durante las relaciones sexuales vaginales y anales, aunque no es necesaria la penetración para la transmisión. Es importante tener en cuenta que los preservativos no protegen totalmente contra el VPH, ya que no toda la piel está cubierta, por ejemplo, la cara interna de los muslos. En raras ocasiones puede transmitirse de la mano a los genitales, durante el sexo oral y al neonato durante el parto.
Tras la infección, el virus penetra la barrera epitelial e infecta los queratinocitos basales. Dentro del queratinocito, el virus se replica, lo que provoca la multiplicación del queratinocito y este rápido crecimiento se manifiesta en forma de lesiones.
VPH oncogénico
Hay ciertos tipos de VPH que son de alto riesgo y pueden dar lugar a lesiones precancerosas. La infección persistente por estos tipos de alto riesgo puede provocar cáncer de vulva, vagina, cuello uterino y ano.
Casi todos los casos de cáncer de cuello de útero están relacionados con el VPH, con VPH16 y VPH18 que representan el 70% de los casos. Suele detectarse inicialmente cuando una mujer presenta resultados anormales en las pruebas que indican cambios celulares anormales tras un cribado cervical. Los VPH 6 y 11 son tipos de bajo riesgo y no están asociados al cáncer.
Factores de riesgo
A continuación se enumeran los factores de riesgo típicamente asociados al VPH, algunos de los cuales son comunes a muchas otras ITS.
- Edad temprana en la primera relación sexual
- Múltiples socios
- Inmunosupresión
- Fumar
- Diabetes asociada a la persistencia de verrugas
Fig 1 - Verrugas genitales femeninas
Características clínicas
La mayoría de las infecciones por VPH son asintomáticas, no producen lesiones y se resuelven espontáneamente. Los hombres y mujeres sintomáticos pueden presentar verrugas que afectan al pene, el escroto, la vulva, el interior de la vagina, el cuello uterino, la piel perianal o el interior del ano. Esto puede ocurrir semanas, meses o años después de la infección inicial. Las lesiones suelen ser indoloras, crecimientos carnosos que pueden ser blandos o duros y pueden ser singulares o múltiples. Ocasionalmente, las verrugas pueden causar irritación o inflamarse.
Los tipos de VPH relacionados con las lesiones anogenitales también pueden ser responsables de lesiones extragenitales que afectan a la cavidad oral, la laringe, las conjuntivas y la cavidad nasal.
Diagnósticos diferenciales
- Papilomatosis vestibular: proyecciones del epitelio vestibular o de los labios menores (no víricas ni de transmisión sexual). La aplicación de ácido acético no cambia su color - las lesiones por VPH se vuelven blanquecinas.
- Molusco contagioso: infección vírica que causa pequeñas pápulas firmes y elevadas en la piel.
Aunque las verrugas anogenitales son relativamente fáciles de diagnosticar mediante un examen, debe ofrecerse a los pacientes un cribado completo de ITS debido a la posibilidad de coinfección y a los signos y síntomas comunes de las distintas ITS.
Investigaciones
El diagnóstico suele realizarse únicamente mediante el examen de los genitales y la piel perianal, donde las lesiones pequeñas pueden requerir una ampliación con un colposcopio. La proctoscopia puede ser necesaria si hay verrugas alrededor del margen anal o si hay síntomas como irritación y sangrado. Las mujeres también pueden requerir un examen vaginal con espéculo para detectar verrugas internas.
Puede ser necesaria una biopsia para las lesiones atípicas y las lesiones neoplásicas intraepiteliales sospechosas.
Gestión
El tratamiento no siempre es necesario y lo más probable es que las lesiones se resuelvan espontáneamente con el tiempo, sobre todo en el periodo posparto. El tratamiento de las lesiones visibles puede durar varios meses y la elección del tratamiento depende de la morfología, el número y la localización de las verrugas.
Tratamientos tópicos:
- Podofilotoxina: aplicado dos veces al día durante 3 días seguidos de 4 días de descanso (4-5 ciclos)
- Grupos de pequeñas verrugas, mejor para lesiones no queratinizadas
- Imiquimod: aplicar 3 veces por semana y lavar después de 6-10 horas (hasta 16 semanas)
- Verrugas de mayor tamaño, en particular verrugas queratinizadas
- Catephen®: aplicado 3 veces al día (hasta 16 semanas)
- No se utiliza en el Reino Unido
- Ácido tricloroacético: aplicado una vez por semana por un profesional sanitario
- No se utiliza en el Reino Unido
Los tratamientos tópicos pueden debilitar los preservativos de látex. También están contraindicados en el embarazo y la lactancia, y pueden causar inflamación local.
Ablación física:
- Escisión: extirpación quirúrgica con anestesia local
- Verrugas pedunculadas/grandes o pequeñas verrugas duras accesibles
- Crioterapia: congelación mediante nitrógeno líquido, generalmente repetida semanalmente (considerar tratamiento alternativo si no hay respuesta tras 4 semanas)
- Múltiples verrugas pequeñas
- Electrocirugía: la escisión elimina la mayor parte de la verruga y, a continuación, se hace pasar una corriente eléctrica a través de un bucle metálico presionado contra la verruga para eliminar cualquier parte restante
- Verrugas grandes que no han respondido al tratamiento tópico
- Cirugía láser: se utiliza un láser para quemar las verrugas bajo anestesia local o general.
- Verrugas de difícil acceso, por ejemplo, dentro del ano
Se recomienda un cambio de terapia si hay <50% respuesta al tratamiento después de 4-5 semanas (8-12 para Imiquimod).
Fig 2 - Diagrama de flujo BASHH para el tratamiento de las verrugas anogenitales en la mujer.
Fig 3 - Diagrama de flujo BASHH para el tratamiento de las verrugas anogenitales en los hombres.
Para obtener información detallada sobre el tratamiento de las verrugas anogenitales, consulte el Directrices nacionales BASHH UK.
Vacunación
En el Reino Unido, la vacuna contra el VPH se ofrece a todas las niñas de entre 12 y 13 años. Se introdujo en 2008 y la vacuna protegía originalmente contra los tipos de VPH de alto riesgo 16 y 18; sin embargo, desde 2012 la vacuna Gardasil® protege además contra los tipos más comunes VPH 6 y 11. La vacuna es más beneficiosa si se administra antes del primer contacto sexual. Se argumenta que vacunar únicamente a las mujeres no protegerá necesariamente a los hombres y que la inmunidad de grupo no se aplicará a los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. En algunos países, Gardasil se administra tanto a hombres como a mujeres.
El VPH en el embarazo
El VPH no está asociado a abortos espontáneos, partos prematuros u otras complicaciones del embarazo. Sin embargo, debido a los cambios hormonales asociados al embarazo, las verrugas genitales pueden multiplicarse o agrandarse. El tratamiento tiene por objeto reducir la carga de lesiones, de modo que durante el parto se reduzca la exposición del neonato. Durante el embarazo, no se recomiendan la podofilotoxina ni el imiquimod y se prefieren los métodos de ablación física.
El riesgo de transmisión al neonato durante el parto es extremadamente bajo. Si el bebé se infecta, el sistema inmunitario suele eliminar el virus, pero en raras ocasiones puede desarrollar papilomatosis respiratoria, que consiste en la aparición de verrugas genitales en la garganta.
Spanish 
English 
French 
German 
Portuguese 
Polish