Existen dos clasificaciones principales de la rotura prematura de membranas:
- Ruptura prematura de membranas (RPM) - la ruptura de las membranas fetales al menos 1 hora antes del inicio del parto, en ≥37 semanas de gestación.
- Ocurre en 10-15% de los embarazos a término, y se asocia a un riesgo mínimo para la madre y el feto debido a lo avanzado de la gestación.
- Ruptura prematura de membranas pretérmino (RPMP) - la rotura de las membranas fetales que se produce en <37 semanas de gestación.
- Complica ~2% de los embarazos y presenta mayores tasas de complicaciones maternas y fetales. Se asocia a 40% de partos prematuros.
En este artículo examinaremos los factores de riesgo, las características clínicas y el tratamiento de la RPM y la RPM-P.
Etiología y fisiopatología
En membranas fetales están formados por el corion y el amnios. Están reforzados por colágeno y, en circunstancias normales, se debilitan a término en preparación para el parto.
Los procesos fisiológicos subyacentes a este debilitamiento incluyen la apoptosis y la descomposición del colágeno por enzimas.
En los casos de rotura prematura de membranas y P-PROM, una combinación de factores puede provocar el debilitamiento precoz y la rotura de las membranas fetales:
- Activación precoz de los procesos fisiológicos normales - niveles superiores a los normales de marcadores apoptóticos y MMP en el líquido amniótico.
- Infección - Los marcadores inflamatorios, como las citocinas, contribuyen al debilitamiento de las membranas fetales. Aproximadamente 1/3 de las mujeres con P-PROM tienen cultivos de líquido amniótico positivos.
- Predisposición genética
Fig. 1 - Las capas de las membranas fetales: el corion y el amnios.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo de rotura prematura de membranas y RPM-P se enumeran en la Tabla 1.
| Tabla 1 - Factores de riesgo asociados a PROM y P-PROM | |
| Tabaquismo (especialmente < 28 semanas de gestación).
RPM/parto prematuro previo. Hemorragia vaginal durante el embarazo. Infección del tracto genital inferior. |
Procedimientos invasivos como la amniocentesis.
Polihidramnios. Embarazo múltiple. Insuficiencia cervical. |
Nota: En muchos casos de PROM y P-PROM, no existen factores de riesgo identificables.
Características clínicas
En la rotura prematura de membranas, los antecedentes típicos son los siguientes aguas rotas - Las mujeres experimentan una sensación indolora de estallido, seguida de un chorro de líquido acuoso que sale de la vagina.
Sin embargo, a menudo los síntomas pueden ser más inespecíficos, como por ejemplo fuga gradual de flujo acuoso procedente de la vagina y de ropa interior o compresas húmedas, o un cambio en el color o la consistencia del flujo vaginal.
En el examen con espéculo, el líquido que drena del cuello uterino y se acumula en el fórnix vaginal posterior puede verse. Para garantizar un examen adecuado, la mujer debe permanecer tumbada en una camilla durante al menos 30 minutos. Esto permitirá la acumulación de líquido amniótico en la parte superior de la vagina.
Además, la falta de flujo vaginal normal (lavado limpio') puede ser sugestivo de rotura de membranas. Pedir a la mujer que tosa durante la exploración puede provocar la expulsión de líquido amniótico. No es necesario utilizar un espéculo si se observa la salida de líquido amniótico por la vagina.
Nota: En mujeres con sospecha de P-PROM o PROM, es importante evitar la realización de exámenes vaginales digitales hasta que la mujer se encuentre en trabajo de parto activo. Esto se debe a que se ha demostrado que la exploración digital reduce el tiempo entre la rotura de membranas y el inicio del parto (latencia). Esto se debe probablemente al mayor riesgo de introducir una infección intrauterina ascendente.
Diagnóstico diferencial
En la evaluación de la sospecha de rotura prematura de membranas, es importante tener en cuenta otros diagnósticos como incontinencia urinaria (que es frecuente en las últimas fases del embarazo).
Los diagnósticos diferenciales importantes se muestran en la Tabla 2.
| Tabla 2: Diagnósticos diferenciales de PROM y P-PROM | |
| Incontinencia urinaria.
Secreciones vaginales normales del embarazo. Aumento de la sudoración/humedad alrededor del perineo. |
Aumento de la secreción cervical (por ejemplo, con infección).
Fístula vaginal vesicovaginal. Pérdida del tapón mucoso. |
Investigaciones
El diagnóstico de RPM o RPM-P suele realizarse mediante: (i) antecedentes maternos de rotura de membranas y; (ii) hallazgos positivos en la exploración.
Las pruebas para la sospecha de rotura de membranas incluyen:
- Actim-PROM (Medix Biochemica) - utiliza una prueba con hisopo para buscar IGFBP-1 (insulin-like growth factor binding protein-1) en muestras vaginales. La concentración en el líquido amniótico es de 100 a 1000 veces superior a la del suero materno. Es poco probable que esta prueba se vea afectada por la contaminación sanguínea.
- Amnisure (QiaGen) - busca la microglobulina-1 alfa placentaria (PAMG-1), que está presente en la sangre, el líquido amniótico (en grandes concentraciones) y el flujo cervicovaginal de las mujeres embarazadas (en bajas concentraciones con las membranas intactas).
Ecografía no se utiliza de forma rutinaria, pero puede facilitar el diagnóstico en los casos en que no esté claro. Los niveles reducidos de líquido amniótico dentro del útero son más sugestivos de rotura de membranas.
En todos los casos de rotura prematura de membranas, un hisopo vaginal alto debe tomarse. Puede crecer estreptococo del grupo B (GBS), lo que indicaría antibióticos en el parto, o dar información sobre una posible causa de RPMP (la vaginosis bacteriana suele estar implicada).
Gestión
La ruptura de las membranas fetales libera líquido amniótico - que actúa estimulando el útero. Por lo tanto, la gran mayoría de las mujeres con rotura de membranas se pondrán de parto en 24-48 horas. Es muy poco lo que se puede hacer para detenerlo.
Si el parto no se inicia, es importante considerar los riesgos y beneficios de la conducta expectante frente a inducción del parto (LIO) a la hora de formular un plan de tratamiento adecuado para las mujeres con RPM:
- <34 semanas de gestación - la balanza se inclinaría normalmente a favor de intentar aumentar la gestación.
- >36 semanas de gestación - si el parto no se inicia, debe considerarse la inducción del parto a las 24-48 horas. Esto se debe a que el riesgo de infección supera cualquier beneficio para el feto. en el útero.
- 34 - 36 semanas - Históricamente, el objetivo era llevar el embarazo hasta las 36 semanas si no había indicios de infección. Sin embargo, con las mejoras en la atención neonatal (y la evidencia de peores resultados en los bebés si hay infección materna), la gestión se ha desplazado hacia las 34 semanas y la inducción del parto una vez que ha habido un curso de esteroides.
En el caso de la P-PROM, si no existe riesgo de infección y no hay signos de trabajo de parto, es posible continuar con el tratamiento conservador en casa.
| Tabla 3 - Principios de gestión de PROM y P-PROM | |
| > 36 semanas
|
Vigilar la aparición de signos clínicos de corioamnionitis.
Clindamicina/penicilina durante el parto si se aísla EGB. Vigilar y esperar 24 horas (60% de las mujeres se ponen de parto de forma natural), o considerar la inducción del parto. Se recomienda la LIO y el parto si la espera es superior a 24 horas (pero las mujeres pueden esperar hasta 96 horas - más allá de esto es su elección tras el asesoramiento). |
| 34 - 36 semanas
|
Vigilar la aparición de signos clínicos de corioamnionitis y aconsejar a la paciente que evite las relaciones sexuales (puede aumentar el riesgo de infección ascendente).
Profilaxis con eritromicina 250 mg QDS durante 10 días. Clindamicina/penicilina durante el parto si se aísla EGB. Corticosteroides si entre 34 y 34+6 semanas de gestación. LIO y parto recomendados. |
| 24 - 33 semanas
|
Vigilar la aparición de signos clínicos de corioamnionitis y aconsejar a la paciente que evite las relaciones sexuales.
Eritromicina profiláctica 250 mg QDS durante 10 días. Corticosteroides (como menos de 34+6). Apunta a la gestión expectante hasta las 34 semanas. |
Complicaciones
El resultado de la PROM generalmente se correlaciona con la edad gestacional del feto.
La mayoría de las mujeres a término entrarán en trabajo de parto espontáneo en las 24 horas siguientes a la rotura de membranas, pero existe una mayor periodo de latencia cuanto menor es la edad gestacional. Esto predispone a un mayor riesgo de complicaciones maternas y fetales:
- Corioamnionitis - Inflamación de las membranas fetales, debida a una infección. El riesgo aumenta cuanto más tiempo permanecen las membranas rotas y el bebé sin nacer.
- Oligohidramnios - Esto es especialmente importante si la edad gestacional es inferior a 24 semanas, ya que aumenta considerablemente el riesgo de hipoplasia pulmonar.
- Muerte neonatal - debido a complicaciones asociadas a la prematuridad, sepsis e hipoplasia pulmonar.
- Desprendimiento de la placenta
- Prolapso del cordón umbilical
Resumen
- La RPM se define como la rotura de membranas > 1 hora antes del inicio del parto que ocurre ≥ 37 semanas de gestación.
- La RPM-P es la rotura de la bolsa amniótica < 37 semanas de gestación.
- El diagnóstico de la rotura de membranas suele basarse en los antecedentes maternos y en el examen con espéculo estéril.
- La LIO y el parto deben considerarse cuando la edad gestacional > 34 semanas y la gestante < 34 semanas de gestación.
- La RPM-P se asocia a tasas de complicaciones mucho más elevadas que la RPM. Las principales causas de mortalidad neonatal son las complicaciones asociadas a la prematuridad, la sepsis y la hipoplasia pulmonar.
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