Hemorragia postparto secundaria se define como una hemorragia vaginal excesiva en el periodo comprendido entre las 24 horas posteriores al parto y las doce semanas postparto.
La incidencia global de la hemorragia postparto secundaria en el mundo desarrollado ha sido comunicada como 0,47% - 1,44%.
En este artículo examinaremos los factores de riesgo, las características clínicas y el tratamiento de la hemorragia postparto secundaria.
Etiología y factores de riesgo
Las principales causas de hemorragia postparto secundaria son:
- Infección uterina - (conocida como endometritis).
- Entre los factores de riesgo figuran la cesárea, la rotura prematura de membranas y un parto prolongado.
- Fragmentos o tejidos de placenta retenidos
- Involución anormal del sitio placentario (cierre inadecuado y desprendimiento de las arterias espirales en el lugar de fijación de la placenta).
- Enfermedad trofoblástica (muy raro).
Los antecedentes personales de HPP secundaria son un factor predictivo importante; tiene una tasa de recurrencia del 20-25%.
Fig 1 - Involución del sitio placentario; la oclusión fisiológica y el desprendimiento de las arterias espirales. Si este proceso es defectuoso, puede producirse una HPP secundaria.
Características clínicas
El principal síntoma de la hemorragia postparto secundaria es el exceso de sangrado vaginal. A diferencia de HPP primaria (una afección aguda que requiere tratamiento inmediato), el sangrado en la hemorragia postparto secundaria no suele ser tan grave.
La paciente puede quejarse de manchado intermitente durante días después del parto, con un chorro ocasional de sangre fresca. Sin embargo, aproximadamente 10% de los casos se presentarán con hemorragia masiva - y esto puede llevar rápidamente a un shock hipovolémico.
Las características clínicas adicionales dependerán de la causa subyacente. Por ejemplo, las mujeres con endometritis también puede presentar fiebre/rigores, dolor abdominal bajo o loquios malolientes (la secreción normal del útero tras el parto).
En la exploración abdominal, la paciente puede quejarse de sensibilidad en la parte inferior del abdomen (normalmente un signo de endometritis), o el útero puede estar todavía alto (signo de retención de placenta). Examen con espéculo es importante para evaluar la cantidad de hemorragia, y al mismo tiempo debe tomarse un hisopo vaginal alto.
Investigaciones
Si el paciente está hemodinámicamente inestable o sangra mucho, pida ayuda y siga las instrucciones de algoritmo de reanimación. La reanimación debe iniciarse antes de establecer la causa, y el personal superior debe intervenir lo antes posible.
Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio apropiadas incluyen:
- Hemograma completo
- Urea y electrolitos
- Proteína C reactiva
- Perfil de coagulación
- Agrupar y guardar muestra
- Hemocultivos (si el paciente está pirexico)
Pruebas de imagen
A ecografía pélvica puede ayudar en el diagnóstico de la retención de tejido placentario.
Nota: El sobrediagnóstico de tejido placentario retenido en la ecografía puede conducir a una intervención quirúrgica innecesaria. Sin embargo, la ecografía tiene un buen valor predictivo negativo, por lo que resulta especialmente útil en los siguientes casos excluyendo un diagnóstico de retención de tejido placentario.
Fig 2 - Ecografía pélvica. Los productos retenidos se muestran con flechas amarillas.
Gestión
La base del tratamiento de la HPP secundaria son los antibióticos y los uterotónicos:
- Antibióticos - normalmente una combinación de ampicilina (clindamicina si es alérgico a la penicilina) y metronidazol.
- La gentamicina debe añadirse a la combinación anterior en casos de endomyometritis (útero sensible) o sepsis manifiesta.
- Nota: los regímenes antibióticos diferirán según las directrices antimicrobianas del hospital local.
- Uterotónicos - Algunos ejemplos son el sintocinón (oxitocina), la sintometrina (oxitocina+ergometrina), el carboprost (prostaglandina F2) y el misoprostol (prostaglandina E1).
Medidas quirúrgicas si hay una hemorragia excesiva o continua (independientemente de los resultados de la ecografía). En caso de hemorragia continua, la inserción de un catéter con balón en el útero puede ser eficaz.
En el caso de HPP masiva secundaria, la gestión incluye cuatro componentes, que deben llevarse a cabo simultáneamente. Éstas son: (i) comunicación, (ii) reanimación, (iii) monitorización e investigación (como se describe en la sección de investigación) y (iv) detención de la hemorragia (con medidas uterotónicas/quirúrgicas, dependiendo de la causa sospechada).
Nota: Toda evacuación quirúrgica de productos de la concepción retenidos conlleva un alto riesgo de perforación uterina (ya que el útero es más blando y delgado después del parto). Debe participar un obstetra experimentado en la planificación y realización de la intervención quirúrgica.
Fig 3 - Taponamiento con balón, una intervención quirúrgica de hemorragia grave en hemorragia postparto secundaria.
Resumen
- La HPP secundaria puede producirse entre las 24 horas y las doce semanas posparto.
- Puede estar asociado a infección, retención de tejido placentario o involución anormal del sitio placentario.
- Debe realizarse una ecografía pélvica para descartar la posibilidad de retención de tejido placentario. Sin embargo, a menudo es difícil diferenciar entre coágulos sanguíneos y tejido retenido.
- La base del tratamiento son los antibióticos y los uterotónicos.
- Deben tomarse medidas quirúrgicas si hay una hemorragia excesiva o continuada, independientemente de los hallazgos ecográficos.
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