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Présentation du siège

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Auteur(s) original(aux) : Alice Reid et Chloe Webster
Dernière mise à jour : 4 décembre 2024
Révisions : 25

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A présentation du siège c'est lorsque le fœtus se présente les fesses ou les pieds en premier (plutôt que la tête en premier - une présentation céphalique).

Il a des implications significatives en termes d'accouchement, surtout s'il a lieu à terme (>37 semaines). Les accouchements par le siège s'accompagnent d'une mortalité et d'une morbidité périnatales plus élevées, en grande partie dues à l'asphyxie/au traumatisme à la naissance, à la prématurité et à une incidence accrue de malformations congénitales.

Dans cet article, nous examinerons les facteurs de risque, les investigations et la prise en charge d'une présentation par le siège.

Types de présentation du siège

Dans une présentation par le siège, le fœtus se présente "en bas". Il existe trois types principaux, en fonction de la position des jambes :

  • Siège complet (fléchi) - les deux jambes sont fléchies au niveau des hanches et des genoux (le fœtus semble assis les jambes croisées).
  • Culasse franche (étendue) - les deux jambes sont fléchies au niveau de la hanche et étendues au niveau du genou. Il s'agit du type le plus courant de présentation par le siège.
  • Culotte de cheval - une ou les deux jambes étendues au niveau de la hanche, de sorte que le pied est la partie qui se présente.

Environ 20% des bébés se présentent par le siège à 28 semaines de gestation. La majorité d'entre eux reviennent à une présentation céphalique (tête en bas). spontanémentet seulement 3% se présentent par le siège à terme.

Fig 1 - Les différents types de présentation du siège.

Fig 1 - Les différents types de présentation du siège.

Étiologie et facteurs de risque

La plupart des présentations du siège semblent être le fruit du hasard. Cependant, dans 15% des cas, elle peut être due à des causes fœtales ou utérines. Les les facteurs de risque sont énumérés ci-dessous :

Utérine Fœtale
Multiparité

Malformations utérines (par exemple, utérus cloisonné)

Fibromes

Placenta praevia

 

Prématurité

Macrosomie

Polyhydramnios (augmentation de l'indice du liquide amniotique)

Grossesse gémellaire (ou ordre supérieur)

Anomalie (par exemple, anencéphalie)

Caractéristiques cliniques

Le diagnostic de la présentation du siège n'a qu'une signification limitée avant la mise en place de l'appareil. 32-35 semaines (car le fœtus est susceptible de revenir à une présentation céphalique avant l'accouchement).

La présentation par le siège est généralement identifiée par examen clinique. À la palpation de l'abdomen, on peut sentir la tête ronde du fœtus dans la partie supérieure de l'utérus et une masse irrégulière (fesses et jambes du fœtus) dans le bassin.

La présentation par le siège peut également être suspectée si le cœur du fœtus est auscultée plus élevée sur l'abdomen maternel.

Dans environ 20% des cas, la présentation du siège n'est pas diagnostiquée avant l'accouchement. Elle peut se manifester par des signes de détresse fœtale, tels que liqueur méconiale. Lors de l'examen vaginal, le sacrum ou le pied peuvent être palpés à travers l'ouverture du col de l'utérus.

Diagnostic différentiel

Il existe deux principaux diagnostics différentiels pour une présentation par le siège :

  • Mensonge oblique - le fœtus est positionné en diagonale dans l'utérus, avec la tête ou les fesses dans une fosse iliaque.
  • Mensonge transversal - le fœtus est positionné en travers de l'utérus, avec la tête d'un côté du bassin et les fesses de l'autre. L'épaule est généralement la partie qui se présente.

L'autre diagnostic important à prendre en compte est le suivant mensonge instable. C'est là que la présentation du fœtus change par rapport à la journée (et peut inclure une présentation par le siège). Un mensonge instable est plus probable en cas de polyhydramnios connu ou si la femme est multipare.

Enquêtes

Toute suspicion de présentation par le siège doit être confirmée par une échographie - qui permet également d'identifier le type de siège (fléchi/étendu/pieds). Il peut également révéler toute anomalie fœtale ou utérine susceptible de prédisposer à la présentation du siège.

Gestion

À terme, les options de prise en charge de la présentation du siège sont (i) la version céphalique externe, (ii) la césarienne ou (iii) l'accouchement du siège par voie vaginale.

Version céphalique externe

Version céphalique externe est la manipulation du fœtus en présentation céphalique à travers l'abdomen maternel. Cette manipulation, si elle est réussie, peut permettre une tentative d'accouchement par voie vaginale.

Il a une durée de vie approximative de Taux de réussite 50% (taux de réussite de 40% chez une femme primipare et de 60% chez une femme multipare). En revanche, seulement 10% des présentations du siège se transforment spontanément en présentation céphalique chez les femmes primipares.

La VCE devrait être proposée à partir de 37 semaines de gestation. Chez les femmes primipares, la VCE peut être proposée à partir de 36 semaines de gestation.

Les complications de la VCE comprennent des anomalies cardiaques fœtales transitoires (qui reviennent à la normale) et des complications plus rares telles que des anomalies plus persistantes du rythme cardiaque (bradycardie fœtale, par exemple) et des troubles de l'humeur. le décollement du placenta. Le risque que la femme ait besoin d'une césarienne d'urgence est d'environ 1/200.

Il n'y a pas de consensus sur les contre-indications de la VCE. Les femmes doivent être informées que la VCE après un accouchement par césarienne ne présente pas plus de risques que la VCE pratiquée sur un utérus non cicatrisé.

Fig 2 - Version céphalique externe.

Fig 2 - Version céphalique externe.

Césarienne

Si la version céphalique externe échoue, est contre-indiquée ou refusée par la femme, les directives britanniques actuelles conseillent une version céphalique élective. Accouchement par césarienne.

Ceci est basé sur des preuves que la morbidité et la mortalité périnatales sont plus élevées en cas d'accouchement du siège par voie vaginale planifié (par rapport à la césarienne) dans les pays suivants bébés nés à terme. Il n'y a pas de différence significative dans les résultats maternels entre les deux groupes.

Les preuves de l'existence de bébés prématurés est moins claire, mais il est généralement préférable d'opter pour la C/S en raison de l'augmentation du rapport entre la circonférence de la tête et la circonférence abdominale chez les prématurés.

Accouchement du siège par voie vaginale

Une femme peut toujours choisir de viser un accouchement du siège par voie basse. En outre, une petite proportion de femmes présentant un siège se présente à un stade avancé du travail, l'accouchement par voie vaginale étant alors la seule option possible.

A contre-indication à l'accouchement du siège par voie vaginale est le siège par les pieds, car les pieds et les jambes peuvent se glisser à travers un col de l'utérus qui n'est pas complètement dilaté, et les épaules ou la tête peuvent alors se retrouver coincées.

Le conseil le plus important lors d'un accouchement du siège par voie vaginale est "la main sur la culasse". En effet, si l'on exerce une traction sur le bébé pendant l'accouchement, la tête du fœtus risque de s'allonger et d'être coincée pendant l'accouchement. Le sacrum du fœtus doit être maintenu en position antérieure, ce qui peut être fait en maintenant le bassin du fœtus. Cependant, il arrive que le bébé n'accouche pas spontanément et que des manœuvres spécifiques soient nécessaires :

  • Flexion des genoux du fœtus pour permettre la livraison des jambes.
  • Utiliser la manœuvre de Lovsett de faire pivoter le corps et de délivrer les épaules.
  • Utiliser la manœuvre Mauriceau-Smellie-Veit (MSV) délivrer la tête par flexion.
    • L'accouchement de la tête suivante peut être difficile, mais si le MSV échoue, des forceps peuvent être utilisés.

Complications

Une complication majeure de la présentation par le siège est prolapsus du cordon (lorsque le cordon ombilical descend sous la partie du bébé qui se présente et est comprimé). L'incidence du prolapsus du cordon est de 1% dans les présentations par le siège, contre 0,5% dans les présentations céphaliques.

Les autres complications sont les suivantes :

  • Coincement de la tête du fœtus
  • Rupture prématurée des membranes
  • Asphyxie à la naissance - généralement secondaire à un retard dans l'accouchement.
  • Hémorragie intracrânienne - à la suite d'une compression rapide de la tête pendant l'accouchement.

Résumé

  • 3% des bébés se présentent par le siège à terme (>37 semaines), avec une incidence plus élevée chez les prématurés.
  • La principale conséquence de la présentation du siège est l'accouchement.
  • Une version céphalique externe peut être proposée pour tourner le bébé via l'abdomen maternel en présentation céphalique. Cette technique est couronnée de succès dans environ 50% des cas.
  • Si le bébé reste en siège, les options d'accouchement sont la césarienne ou l'accouchement du siège par voie basse.
  • Les directives actuelles recommandent un accouchement par césarienne, mais un accouchement du siège par voie vaginale est possible avec un obstétricien ou une sage-femme expérimenté(e).
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