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Grossesse extra-utérine

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Auteur(s) original(aux) : Nandhaa Pazhaniappan
Dernière mise à jour : 2 février 2025
Révisions : 12

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Un grossesse extra-utérine est une grossesse qui s'implante à l'extérieur de la cavité utérine. Au Royaume-Uni, une grossesse sur 80-90 est ectopique. [NHS UK]

Les sites les plus courants sont l'ampoule et l'isthme de la trompe de Fallope. Plus rarement, les ovaires, le col de l'utérus ou la cavité péritonéale peuvent être touchés.

Dans cet article, nous examinerons les facteurs de risque, les caractéristiques cliniques et la prise en charge d'une grossesse extra-utérine.

Fig 1 - Une grossesse extra-utérine est une grossesse implantée en dehors de la cavité utérine.

Fig 1 - Une grossesse extra-utérine est une grossesse implantée en dehors de la cavité utérine.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque d'une grossesse extra-utérine sont présentés dans le tableau 1.

Remarque : l'utilisation de la contraception réduit en fait le taux de grossesse. Toutefois, en cas d'échec des types de contraception ci-dessous, la grossesse est plus susceptible d'être extra-utérine.

Antécédents médicaux Contraception Iatrogène
Grossesse extra-utérine antérieure

Maladie inflammatoire pelvienne (due à la formation d'adhérences)

Endométriose (formation d'adhérences)

Dispositif intra-utérin ou système intra-utérin

Contraceptif oral ou implant à la progestérone (en raison d'une dysmotilité ciliaire des trompes de Fallope)

Ligature ou occlusion des trompes

Chirurgie pelvienne - en particulier chirurgie tubaire (inversion de la stérilisation)

Reproduction assistée, c'est-à-dire transfert d'embryons dans le cadre de la FIV

Caractéristiques cliniques

Le principal symptôme d'une grossesse extra-utérine est le suivant douleur. Les patientes présentent généralement des douleurs dans le bas-ventre/pelviennes, avec ou sans saignements vaginaux. Elles peuvent également présenter des antécédents d'aménorrhée.

Remarque : les saignements vaginaux de la grossesse extra-utérine sont le résultat de la décomposition de la caduque dans la cavité utérine en raison de niveaux sous-optimaux de β-HCG. Le saignement d'une grossesse extra-utérine rompue est généralement intra-abdominal et non vaginal.

Les autres symptômes sont les suivants

  • Douleur à la pointe de l'épaule - l'irritation du diaphragme par le sang dans la cavité péritonéale entraîne une douleur référée à la pointe de l'épaule. En effet, le diaphragme et les nerfs supraclaviculaires (qui innervent la pointe de l'épaule) partagent les dermatomes C3-C5.
  • Pertes vaginales - de couleur brune, classiquement décrite comme ressemblant à du jus de pruneau. C'est le résultat de la décomposition de la caduque.

À l'examen, le patient peut présenter des sensibilité abdominaleL'examen vaginal révèle une excitation du col de l'utérus et/ou une sensibilité de l'annexe.

Si la grossesse extra-utérine s'est rompue, la patiente peut également être instable sur le plan hémodynamique (pâleur, augmentation du temps de remplissage capillaire, tachycardie, hypotension), avec des signes de péritonite (sensibilité au rebond abdominal et garde). L'examen vaginal peut révéler une plénitude dans la poche de Douglas.

Diagnostic différentiel

Un grossesse extra-utérine doit toujours être envisagée en cas de douleurs abdominales chez une femme en âge de procréer.

Cependant, ses caractéristiques cliniques sont en grande partie non spécifiqueet peut être observée dans d'autres conditions :

  • Fausses couches
  • Accident de kyste ovarien (hémorragie, torsion ou rupture du kyste)
  • Maladie inflammatoire pelvienne aiguë
  • Infection des voies urinaires
  • Appendicite
  • Diverticulite
Fig 2 - Diagnostics différentiels pour les douleurs dans chaque région de l'abdomen.

Fig 2 - Diagnostics différentiels pour les douleurs dans chaque région de l'abdomen.

Enquêtes

A test de grossesse (β-HCG urinaire) est l'examen initial le plus important pour détecter une grossesse extra-utérine.

S'il est positif, un USS pelvien doit être effectué - il permet de déterminer la présence ou l'absence d'une grossesse intra-utérine ("normale"). Si l'USS transabdominale ne révèle pas de grossesse intra-utérine, un scanner transvaginal doit être proposé.

Si l'échographie ne permet pas d'identifier une grossesse (mais que la β-HCG est positive), on parle d'une grossesse d'origine inconnue. Il existe trois principaux diagnostics différentiels : (i) grossesse intra-utérine très précoce ; (ii) fausse couche ; et (iii) grossesse extra-utérine. Dans cette situation, un taux sérique de β-HCG doivent être prises :

  • Si l'on considère que le β-HCG est >1500 iU (niveau de discrimination) et qu'il n'y a pas de grossesse intra-utérine à l'échographie transvaginale, il faut considérer qu'il s'agit d'une grossesse extra-utérine jusqu'à preuve du contraire et proposer une laparoscopie diagnostique.
  • Si l'on considère que le β-HCG est <1500 iU et que le patient est stable, une nouvelle prise de sang peut être effectuée 48 heures plus tard :
    • Dans le cas d'une grossesse viable, le taux de HCG devrait doubler toutes les 48 heures.
    • En cas de fausse couche, le taux d'HCG devrait diminuer de moitié toutes les 48 heures.
    • Lorsque l'augmentation ou la diminution du taux de variation se situe en dehors de ces limites, une grossesse extra-utérine ne peut être exclue et la patiente doit être prise en charge en conséquence.

D'autres examens doivent être effectués, le cas échéant, pour écarter les autres diagnostics différentiels, par exemple analyse d'urine pour les infections urinaires.

Fig 3 - Grossesse ectopique identifiée par échographie transvaginale chez une femme porteuse d'un dispositif contraceptif intra-utérin (DIU).

Fig 3 - Grossesse ectopique identifiée par échographie transvaginale, chez une femme porteuse d'un dispositif contraceptif intra-utérin (DIU).

Gestion

Toute patiente soupçonnée de grossesse extra-utérine doit être hospitalisée. Si elle est instable, un Approche A-E doit être utilisé pour réanimer le patient. Cela peut inclure l'utilisation de produits sanguins en cas de signes d'instabilité hémodynamique.

La prise en charge définitive de la grossesse extra-utérine peut être médicale, chirurgicale ou conservatrice.

Médical

La prise en charge médicale d'une grossesse extra-utérine consiste à Méthotrexate IM. Il s'agit d'un agent cytotoxique anti-folate qui perturbe la division cellulaire dépendante des folates du fœtus en développement. La grossesse se résorbe ensuite progressivement.

Le sérum β-HCG est surveillé régulièrement pour s'assurer qu'il diminue (de >15% au cours des jours 4 et 5). En l'absence d'une telle diminution, une nouvelle dose est administrée.

La prise en charge médicale est proposée aux patientes stables, dont la douleur est bien contrôlée et dont le taux de β-HCG est <1500 iU/ml. L'ectopie doit être non corrompuLa patiente doit avoir accès à des services de gynécologie 24 heures sur 24 et être informée des symptômes de rupture. La patiente doit avoir accès à des services de gynécologie 24 heures sur 24 et être informée des symptômes de rupture.

  • Avantages: Evite les complications d'une intervention chirurgicale et le patient peut rentrer chez lui après l'injection.
  • Inconvénients: Effets secondaires potentiels du méthotrexate - douleurs abdominales, myélosuppression, dysfonctionnement rénal, hépatite, tératogenèse (il faut conseiller aux patients d'utiliser une contraception pendant 3 à 6 mois après l'utilisation du méthotrexate). Le traitement peut échouer, ce qui nécessiterait une intervention chirurgicale.

Chirurgie

La prise en charge chirurgicale implique l'ablation chirurgicale de la grossesse extra-utérine.

Dans les cas d'ectopie tubaire (les plus fréquents), une salpingectomie laparoscopique est généralement pratiquée - elle consiste à retirer la tumeur extra-utérine et la trompe dans laquelle elle est implantée.

Toutefois, si la trompe controlatérale est endommagée par une infection, une maladie ou une intervention chirurgicale, un salpingotomie (une incision dans la trompe de Fallope) peut être pratiquée pour retirer l'ectopique et sauver la trompe afin de préserver la fertilité future.

Note : Dans le cas d'une salpingotomie, un suivi HCG est nécessaire jusqu'à ce que le niveau atteigne <5iU (négatif), pour s'assurer qu'il n'y a pas de trophoblaste résiduel. Le risque de grossesse extra-utérine récurrente dans la trompe sauvée est accru.

La prise en charge chirurgicale est généralement proposée aux patientes présentant des douleurs intenses, un taux sérique de β-HCG >5000 mUI/ml, une masse annexielle >34 mm et/ou des battements cardiaques fœtaux visibles à l'échographie.

  • Avantages: Rassurance sur le moment où le traitement définitif peut être fourni, taux de réussite élevé.
  • Inconvénients: Risque d'anesthésie générale, risque de lésions des structures voisines telles que la vessie, l'intestin, les uretères, TVP/EP, hémorragie, infection. La salpingotomie présente également un risque d'échec du traitement, car une partie de la grossesse peut rester dans la trompe.

Toutes les femmes de rhésus négatif qui bénéficient d'une prise en charge chirurgicale d'une grossesse extra-utérine doivent se voir proposer Prophylaxie anti-D.

Fig 4 - Vue laparoscopique d'une grossesse ectopique dans la trompe de Fallope gauche (flèches rouges). L'utérus est indiqué par des flèches bleues.

Fig 4 - Vue laparoscopique d'une grossesse ectopique dans la trompe de Fallope gauche (flèches rouges). L'utérus est indiqué par des flèches bleues.

Conservateurs

La prise en charge conservatrice comprend attente vigilante de la patiente stable, tout en permettant à l'ectopique de se résorber naturellement. Cette méthode ne convient qu'à un petit nombre de patientes sélectionnées et n'est pas la solution de première intention. Cette approche doit être discutée au niveau supérieur.

Le B-hCG sérique doit être surveillée toutes les 48 heures pour s'assurer qu'elle diminue d'une valeur égale ou supérieure à 50% du niveau jusqu'à ce qu'elle tombe à environ <5mUI/ml.

Cette méthode est proposée aux patients chez qui une rupture est peu probable ; il s'agit des patients suivants patients stablesLa patiente est enceinte d'une femme, avec des douleurs bien contrôlées, un faible taux de β-HCG au départ, un petit ectopique non rompu à l'USS.

La patiente doit avoir accès à des services de gynécologie 24 heures sur 24 et être informée des symptômes de rupture.

  • Avantages: Éviter les risques d'une prise en charge médicale et chirurgicale, peut se faire à domicile.
  • Inconvénients: Échec ou complications nécessitant une prise en charge médicale ou chirurgicale (25% des patients), rupture d'une grossesse extra-utérine.

Complications

Les complications des différents traitements sont détaillées ci-dessus.

Une grossesse extra-utérine non traitée peut entraîner rupture des trompes de Fallope. La perte de sang qui en résulte peut provoquer un choc hypovolémique, entraînant une défaillance des organes et la mort.

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