Décollement placentaire est le cas où une partie ou la totalité du placenta se sépare prématurément de la paroi de l'utérus. Il s'agit d'une cause importante d'hémorragie antepartum, c'est-à-dire de saignements vaginaux entre la 24e semaine de gestation et l'accouchement.
Dans cet article, nous examinerons la physiopathologie, les caractéristiques cliniques et la prise en charge du décollement du placenta.
Physiopathologie
Décollement placentaire est la séparation prématurée d'une partie ou de la totalité du placenta de la paroi de l'utérus.
On pense que le décollement se produit à la suite d'une rupture des vaisseaux maternels à l'intérieur de l'utérus. couche basale de l'endomètre. Le sang s'accumule et sépare l'attachement placentaire de la couche basale. La partie détachée du placenta est incapable de fonctionner, ce qui compromet rapidement la santé du fœtus.
Il existe deux types principaux de décollement du placenta :
- Révélation - le saignement descend du site de séparation du placenta et s'écoule par le col de l'utérus. Il en résulte des saignements vaginaux.
- Caché - le saignement reste dans l'utérus et forme généralement un caillot rétroplacentaire. Cette hémorragie n'est pas visible, mais peut être suffisamment grave pour provoquer un choc systémique.
Fig 1 - Les deux principaux types de décollement placentaire : caché et révélé.
Facteurs de risque
Les principaux facteurs de risque de le décollement du placenta inclure :
- Décollement placentaire lors d'une grossesse précédente (facteur le plus prédictif)
- Pré-éclampsie et autres troubles hypertensifs
- Couche anormale du bébé, par exemple transversale
- Polyhydramnios
- Traumatisme abdominal
- Fumer ou consommer des drogues, par exemple de la cocaïne
- Saignements au cours du premier trimestre, en particulier si un hématome est observé à l'intérieur de l'utérus lors d'une échographie du premier trimestre.
- Thrombophilies sous-jacentes
- Grossesse multiple
Caractéristiques cliniques
Toute femme présentant une hémorragie antepartum doivent être évaluées de manière systématique (voir l'encadré ci-dessous).
Le décollement du placenta se manifeste généralement par des saignements vaginaux douloureux (les saignements peuvent ne pas être visibles s'ils sont dissimulés). Si la femme est en train d'accoucher, demandez-lui si elle a mal entre les contractions.
À l'examen, l'utérus peut être boisé (tendu en permanence) et douloureux à la palpation.
Évaluation de l'hémorragie antepartum
L'histoire
Les questions suivantes sont utiles à poser lors de l'évaluation de l'hémorragie antepartum :
- Quelle a été l'ampleur de l'hémorragie et quand a-t-elle commencé ?
- S'agissait-il de sang frais, rouge ou brun, ou était-il mélangé à du mucus ?
- Les eaux se sont-elles rompues (rupture des membranes ?)?
- A-t-elle été provoquée (post-coïtale) ou non ?
- Y a-t-il des douleurs abdominales ?
- Les mouvements du fœtus sont-ils normaux ?
- Existe-t-il des facteurs de risque de décollement ? par exemple, le tabagisme, la toxicomanie, les traumatismes - la violence domestique est une cause importante.
Si les saignements se poursuivent ou s'il y a eu des saignements vaginaux importants, Évaluation et réanimation ABC est vital. Si la femme est cliniquement stable, procédez à l'examen.
Examen général
Lors de l'examen général, les éléments suivants doivent être évalués :
- Pâleur, détresse, vérification du remplissage capillaire, les périphéries sont-elles froides ?
- L'abdomen est-il sensible ?
- L'utérus semble-t-il "boisé" ou "tendu" (ce qui peut indiquer un décollement du placenta) ?
- Y a-t-il des contractions palpables ?
- Vérifier la position et la présentation du/des fœtus. L'échographie peut être utilisée à cet effet.
- Vérifiez le bien-être du fœtus à l'aide d'un cardiotocographe (CTG) à partir de la 26e semaine de gestation (sinon, n'auscultez que le cœur du fœtus).
- Lisez les notes de grossesse tenues à la main : y a-t-il des rapports d'échographie ? Cela vous aidera à déterminer s'il s'agit d'un placenta praevia.
Évaluation des saignements
Enfin, il convient d'évaluer le saignement lui-même :
- A l'extérieur par exemple, en regardant les plaquettes.
- Examen au spéculum de CuscoLe médecin doit éviter de le faire jusqu'à ce que l'USS ait exclu la présence d'un placenta praevia.
- Observez si le sang est rouge frais ou foncé. Quelle est la quantité de sang ? Y a-t-il des caillots ? Y a-t-il des lésions cervicales ? Y a-t-il une dilatation du col de l'utérus ou un risque de rupture des membranes ?
- Effectuer trois prélèvements génitaux pour exclure une infection si le saignement est minime
- Examen vaginal digital: Un examen vaginal digital en présence d'un placenta praevia connu ne doit PAS être effectué car il pourrait provoquer des saignements massifs.
- En cas d'hémorragie mineure, lorsque le placenta praevia est exclu, il peut aider à déterminer si le col de l'utérus commence à se dilater.
- Évitez la VE numérique si les membranes se sont rompues.
Diagnostics différentiels
Le décollement placentaire est une cause importante de hémorragie anténatalemais ce n'est pas le plus fréquent. Les diagnostics différentiels à envisager sont les suivants
- Placenta praevia - lorsque le placenta est totalement ou partiellement attaché au segment inférieur de l'utérus.
- Hémorragie placentaire marginale - petit décollement partiel du placenta, suffisamment important pour provoquer des saignements révélés, mais pas assez pour compromettre la santé de la mère ou du fœtus.
- Vasa praevia - où les vaisseaux sanguins du fœtus passent près de l'orifice cervical interne. Elle se caractérise par une triade : (i) saignement vaginal ; (ii) rupture des membranes ; et (iii) atteinte à la santé du fœtus.
- L'hémorragie survient à la suite de la rupture de la membrane, lorsque les vaisseaux du cordon ombilical se rompent, ce qui entraîne une perte de sang fœtal et une détérioration rapide de l'état du fœtus.
- Rupture utérine - une rupture de pleine épaisseur du muscle utérin et de la séreuse qui le recouvre. Cela se produit généralement lors d'un accouchement avec des antécédents de césarienne ou de chirurgie utérine telle qu'une myomectomie.
- Causes génitales locales:
- Lésions bénignes ou malignes - par exemple polypes, le carcinome. ectropion cervical (commun).
- Infections - par exemple candida, vaginose bactérienne et chlamydia.
Fig 2 - Ectropion cervical à l'examen au spéculum. Il s'agit d'une cause fréquente d'hémorragie antepartum.
Enquêtes
En cas de suspicion d'hémorragie majeure, il convient de réanimer et d'effectuer des examens simultanément.
Hématologie
- Numération sanguine complète - évaluer toute anémie maternelle.
- Profil de coagulation
- Test de Kleihauer - si la femme est Rhésus négatif (pour déterminer la quantité de hémorragie fœto-maternelle et donc la dose d'anti-D nécessaire).
- Regrouper et sauvegarder - si le groupe sanguin est inconnu.
- Correspondance croisée - si la présentation clinique est susceptible de justifier une transfusion.
Biochimie
Ces examens sont effectués pour exclure les troubles hypertensifs, y compris la pré-éclampsie et le syndrome HELLP, ainsi que tout autre dysfonctionnement d'un organe :
- Urée et électrolytes
- Tests de la fonction hépatique
Évaluer le bien-être du fœtus
Chez les femmes de plus de 26 semaines de gestation, un cardiotocographe (CTG) doit être effectué pour évaluer le bien-être du fœtus.
Imagerie
Un échographie doit être effectuée lorsque la patiente est stable. En cas de décollement du placenta, un hématome rétroplacentaire peut être visible.
L'échographie a une bonne valeur prédictive positive, mais une faible valeur prédictive négative. ne doit pas pour exclure un décollement.
Fig 3 - Décollement placentaire à l'échographie. A - Hématome rétroplacentaire. B - placenta.
Gestion
Toute femme présentant une hémorragie antepartum importante doit être réanimée à l'aide d'un appareil de réanimation. AApproche BCDE. Ne pas retarder la réanimation maternelle afin de déterminer la viabilité du fœtus.
La prise en charge du décollement du placenta dépend de la santé du fœtus :
- Livraison d'urgence - indiqué en présence d'un compromis maternel et/ou fœtal et généralement par césarienne sauf si l'accouchement spontané est imminent ou si un accouchement vaginal opératoire est possible.
- Même si une mort fœtale in-utero a été diagnostiquée, une césarienne peut toujours être indiquée si la mère est en danger.
- Déclenchement de l'accouchement - en cas d'hémorragie à terme sans risque pour la mère ou le fœtus, le déclenchement de l'accouchement est généralement recommandée pour éviter tout saignement supplémentaire.
- Gestion conservatrice - pour certains décollements partiels ou marginaux non associés à un risque maternel ou fœtal (en fonction de la gestation et de l'importance du saignement).
Dans tous les cas, donner anti-D dans les 72 heures suivant l'apparition des saignements si la femme est rhésus D négatif.
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