Placenta Praevia

Placenta praevia Le placenta est attaché en totalité ou en partie au segment inférieur de l'utérus. Il s'agit d'une cause importante d'hémorragie antepartum, c'est-à-dire de saignements vaginaux entre la 24e semaine de gestation et l'accouchement.

Dans cet article, nous examinerons la pathophysiologie, les caractéristiques cliniques et la prise en charge de la placenta praevia.

Physiopathologie

Placenta praevia Le placenta est attaché en totalité ou en partie au segment inférieur de l'utérus. Il existe deux types principaux :

• Placenta praevia mineur - le placenta est bas mais ne recouvre pas l'orifice cervical interne.
• Placenta praevia majeur - Le placenta se trouve au-dessus de l'orifice cervical interne.

Un placenta bas est plus susceptible de hémorragieLes saignements peuvent être spontanés ou provoqués par un léger traumatisme (par exemple, lors d'un examen vaginal). Les saignements peuvent être spontanés ou provoqués par un traumatisme léger (par exemple un examen vaginal). En outre, le placenta peut être endommagé lorsque la partie présentatrice du fœtus se déplace dans le segment inférieur de l'utérus en préparation du travail.

Par l'équipe de Blausen.com [CC BY 3.0], via Wikimedia Commons

Fig 1 - On parle de placenta praevia lorsque le placenta est attaché au segment inférieur de l'utérus.

Facteurs de risque

Le principal facteur de risque de placenta praevia est le suivant une césarienne antérieure. L'incidence est de 1 sur 160 dans le cas d'une première section, de 1 sur 60 dans le cas de deux sections précédentes et de 1 sur 10 dans le cas de quatre sections.

Les autres facteurs de risque sont les suivants

• Parité élevée
• Âge maternel >40 ans
• Grossesse multiple
• Placenta praevia antérieur
• Antécédents d'infection utérine (endométrite)
• Curetage de l'endomètre après une fausse couche ou une interruption de grossesse

Caractéristiques cliniques

Toute femme présentant une hémorragie antepartum (APH) devrait être évaluée de manière systématique (voir l'encadré ci-dessous).

Le placenta praevia se présente classiquement comme suit saignements vaginaux indoloresL'accouchement peut se dérouler dans des conditions très variables, allant de la tache à l'hémorragie massive. Des douleurs peuvent apparaître si la femme est en train d'accoucher.

L'examen peut révéler des facteurs de risque pertinents pour le placenta praevia - par exemple une cicatrice de césarienne ou une grossesse multiple. L'utérus n'est généralement pas sensible à la palpation.

Diagnostics différentiels

Le placenta praevia est une cause importante de hémorragie anténatalemais ce n'est pas le plus fréquent. Les diagnostics différentiels à envisager sont les suivants

• Décollement placentaire - lorsqu'une partie ou la totalité du placenta se sépare prématurément de la paroi de l'utérus.
• Vasa praevia - où les vaisseaux sanguins du fœtus passent près de l'orifice cervical interne. Elle se caractérise par une triade : (i) saignement vaginal ; (ii) rupture des membranes ; et (iii) atteinte à la santé du fœtus.
  • L'hémorragie survient à la suite de la rupture de la membrane, lorsque les vaisseaux du cordon ombilical se rompent, ce qui entraîne une perte de sang fœtal et une détérioration rapide de l'état du fœtus.
• Rupture utérine - une rupture de pleine épaisseur du muscle utérin et de la séreuse qui le recouvre. Cela se produit généralement lors d'un accouchement avec des antécédents de césarienne ou de chirurgie utérine telle qu'une myomectomie.
• Causes génitales locales:
  • Lésions bénignes ou malignes - par exemple polypes, le carcinome. ectropion cervical (commun).
  • Infections - par exemple candida, vaginose bactérienne et chlamydia.

Par Gynpath.ru [CC BY-SA 4.0], via Wikimedia Commons

Fig 2 - Ectropion cervical à l'examen au spéculum. Il s'agit d'une cause fréquente d'hémorragie antepartum.

Enquêtes

En cas de suspicion d'hémorragie majeure, il convient de réanimer et d'effectuer des examens simultanément.

Hématologie

• Numération sanguine complète - évaluer toute anémie maternelle.
• Profil de coagulation
• Test de Kleihauer - si la femme est Rhésus négatif (pour déterminer la quantité de hémorragie fœto-maternelle et donc la dose d'anti-D nécessaire).
• Regrouper et sauvegarder - si le groupe sanguin est inconnu.
• Correspondance croisée - si la présentation clinique est susceptible de justifier une transfusion.

Biochimie

Ces examens sont effectués pour exclure les troubles hypertensifs, y compris la pré-éclampsie et le syndrome HELLP, ainsi que tout autre dysfonctionnement d'un organe :

• Urée et électrolytes
• Tests de la fonction hépatique

Évaluer le bien-être du fœtus

Chez les femmes de plus de 26 semaines de gestation, un cardiotocographe (CTG) doit être effectué pour évaluer le bien-être du fœtus.

Imagerie

Le diagnostic définitif du placenta praevia se fait par échographie. La distance entre le bord inférieur du placenta et l'orifice interne est courte.

Indian Journal of Radiology and Imaging [CC BY 4.0] (en anglais)

Fig 3 - Placenta praevia antérieur. Le placenta (flèche) a complètement recouvert l'orifice interne (pointe de flèche).

Gestion

Toute femme présentant une hémorragie antepartum importante doit être réanimée à l'aide d'un appareil de réanimation. AApproche BCDE. Ne pas retarder la réanimation maternelle afin de déterminer la viabilité du fœtus.

Le placenta praevia peut être identifié chez une patiente asymptomatique au moment de son accouchement. Échographie à 20 semaines:

• Placenta praevia minor - il est recommandé de répéter l'examen à la 36e semaine, car le placenta s'est probablement déplacé vers le haut.
• Placenta praevia majeur - il est recommandé de répéter l'examen à 32 semaines et de planifier l'accouchement à ce moment-là.

En cas de placenta praevia confirmé, Césarienne est le mode d'accouchement le plus sûr. Le placenta praevia majeur justifie généralement une césarienne élective à 38 semaines.

Dans tous les cas d'hémorragie antepartum, donner de l'anti-D dans les 72 heures suivant l'apparition des saignements si la femme est rhésus D négatif.