Le cancer du col de l'utérus est une néoplasie du col de l'utérus, la partie inférieure de l'utérus. Il s'agit du troisième cancer le plus fréquent dans le monde, et le 12e cancer le plus fréquent dans le monde.th la plus répandue au Royaume-Uni.
En 2012, le cancer du col de l'utérus a été responsable de 266,000 dans le monde. Contrairement à de nombreux cancers, il s'agit principalement d'une maladie de jeunes ; la moitié des cas sont diagnostiqués avant l'âge de 47 ans, avec un pic d'âge de diagnostic chez les 25-29 ans. Un deuxième pic est observé chez les femmes âgées de 80 ans.
Dans cet article, nous examinerons les facteurs de risque, les caractéristiques cliniques et la prise en charge du cancer du col de l'utérus.
Étiologie et physiopathologie
La majorité (70%) des cancers du col de l'utérus sont les carcinomes épidermoïdes. Parmi les autres, 15% sont des adénocarcinomes et 15% sont de type mixte.
Le cancer du col de l'utérus se développe généralement à la suite d'une progression de néoplasie intraépithéliale du col de l'utérus (CIN). Ce phénomène se produit sur une période de 10 à 20 ans, bien que tous les cas de CIN n'évoluent pas vers un cancer (la plupart régressent spontanément).
Le cancer invasif du col de l'utérus survient lorsque la membrane basale de l'épithélium est rompue. Les sites de métastases les plus courants sont les poumons, le foie, les os et les intestins.
La grande majorité des cancers épidermoïdes du col de l'utérus sont dus à des infections persistantes. le papillomavirus humain (HPV) l'infection. En effet, dans 99,7% des cas, l'ADN du HPV est présent dans les cellules cancéreuses.
Fig 1 - Le cancer du col de l'utérus se développe généralement à partir d'une néoplasie intraépithéliale du col de l'utérus (CIN).
Virus du papillome humain
Le virus du papillome humain est un virus sexuellement transmissible qui affecte la peau et les muqueuses. Il existe plus de 100 souches différentes, dont une trentaine affectent la zone génitale.
Le papillomavirus est très répandu, avec environ 80% des femmes sont supposées avoir été infectées à un moment ou à un autre. Toutefois, la majorité des infections sont éliminées par le système immunitaire en l'espace de deux ans. Certains cas persistent et peuvent provoquer des changements malins tels que la CIN et le cancer du col de l'utérus au bout de plusieurs années.
Tous les types de HPV ne sont pas oncogènes. Les HPV 6 et 11 sont des sérotypes à faible risque qui provoquent des cancers. verrues génitales et il est peu probable qu'ils provoquent un cancer. Les sérotypes à haut risque les plus courants sont 16 et 18. On pense qu'ils produisent des protéines qui inhibent la protéine suppresseur de tumeur p53 dans les cellules épithéliales du col de l'utérus, ce qui permet une division cellulaire incontrôlée.
Au Royaume-Uni, le programme national de vaccination contre le papillomavirus offre une protection contre les papillomavirus 16 et 18 (à l'origine de 70% des cas de cancer du col de l'utérus), ainsi que contre les papillomavirus 6 et 11. On estime que la combinaison du dépistage et de la vaccination est à l'origine d'une réduction de 40% de l'incidence au Royaume-Uni et permet d'éviter environ 2 000 décès par an.
Facteurs de risque
Comme nous l'avons vu plus haut, l'infection par le virus du papillome humain est le principal facteur de risque du cancer du col de l'utérus. Les autres facteurs de risque sont les suivants
- Fumer
- Autres infections sexuellement transmissibles
- Utilisation à long terme (> 8 ans) d'une pilule contraceptive orale combinée
- Immunodéficience (par exemple, VIH)
Caractéristiques cliniques
Le symptôme le plus courant du cancer du col de l'utérus est le suivant des saignements vaginaux anormaux (par exemple post-coïtale, intermenstruelle ou post-ménopausique). Les autres caractéristiques cliniques comprennent les pertes vaginales (tachées de sang, nauséabondes), la dyspareunie, les douleurs pelviennes et la perte de poids.
Cependant, elle est souvent asymptomatique - en particulier aux premiers stades de la maladie - et de nombreux cas sont détectés par le biais de la dépistage de routine.
À un stade avancé de la maladie, le patient peut présenter des œdèmes, des douleurs lombaires, des saignements rectaux, une radiculopathie et des douleurs abdominales. hématurie. Celles-ci surviennent souvent à la suite de l'invasion des structures voisines par le cancer.
Un examen clinique approfondi est nécessaire en cas de suspicion de cancer du col de l'utérus :
- Examen du spéculum - évaluer les signes de saignement, d'écoulement et d'ulcération.
- Examen bimanuel - évaluer les masses pelviennes.
- Examen gastro-intestinal - évaluer l'hydronéphrose, l'hépatomégalie, les saignements rectaux, la masse au PR.
Fig 2 - Le cancer du col de l'utérus peut envahir d'autres structures du bassin. Si le système urinaire est touché, cela peut entraîner des douleurs lombaires, une hématurie et une rétention urinaire.
Diagnostics différentiels
Il existe un grand nombre de causes possibles pour des saignements vaginaux anormaux. Il s'agit notamment des infections sexuellement transmissibles, de l'ectropion du col de l'utérus, des polypes, des fibromes et des hémorragies liées à la grossesse.
Dans la population post-ménopausée, il faut toujours exclure carcinome endométrial.
Enquêtes
Chez une femme présentant des symptômes évocateurs d'un cancer du col de l'utérus, l'examen initial dépend de l'âge :
- Préménopause - test de dépistage de l'infection à chlamydia trachomatis
- En cas de résultat positif, traiter l'infection à chlamydia. Si les symptômes persistent après le traitement, demander une colposcopie et une biopsie.
- En cas de résultat négatif, une colposcopie et une biopsie sont généralement effectuées.
- Post-ménopause - colposcopie et biopsie urgentes.
A colposcopie Le colposcope (microscope modifié) permet d'obtenir une vue agrandie du col de l'utérus. L'acide acétique est utilisé pour colorer les zones dysplasiques et une biopsie est effectuée.
Si le diagnostic de cancer du col de l'utérus est confirmé, des examens complémentaires sont nécessaires :
- Analyses sanguines de base - comme la numération globulaire, les tests de la fonction hépatique, l'urée et les électrolytes
- CT thorax-abdomen-pelvis - à la recherche de métastases.
- Autres examens de stadification - par exemple, IRM du bassin, TEP.
- +/- examen sous anesthésie avec d'autres biopsies.
Note : Le programme de dépistage du cancer du col de l'utérus vise à détecter les maladies pré-invasives (c'est-à-dire les CIN). Les frottis cervicaux ne sont pas utilisés pour détecter le cancer du col de l'utérus.
Fig 3 - L'image de résonance magnétique (RM) sagittale pondérée en T2 obtenue avant la chimioradiothérapie concomitante montre un cancer du col utérin hyper intense (astérisque) dans le canal cervical.
Mise en scène
Le système de stadification de la Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique (FIGO) est utilisé pour le cancer du col de l'utérus :
- Étape 0 - Carcinome in situ
- Première étape - Confiné au col de l'utérus
- A) Identifié uniquement au microscope.
- B) Lésions macroscopiques, cliniquement identifiables.
- Étape 2 - Dépasse le col de l'utérus mais pas la paroi pelvienne/ implique le vagin mais pas le 1/3 inférieur
- A) Pas d'atteinte paramétrique.
- B) Atteinte paramétriale évidente.
- Étape 3 - S'étend à la paroi pelvienne/ implique le 1/3 inférieur du vagin/ hydropnephrose non expliquée par une autre cause.
- A) Pas d'extension de la paroi latérale.
- B) Extension à la paroi latérale et/ou hydronéphrose.
- Étape 4 - Extension à la vessie ou au rectum, ou métastases
- A) Concerne la vessie et le rectum.
- B) Implique des organes distants
Gestion
Dans la prise en charge du cancer du col de l'utérus, il est important de prendre en compte le stade de la maladie, les comorbidités et les questions de fertilité au moment de décider du traitement.
Comme pour tous les cancers, le traitement comprend pluridisciplinaire l'apport. Les options possibles sont la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie.
Options chirurgicales
Les options chirurgicales disponibles dépendent du stade du cancer :
Étape 1a
Trachélectomie radicale si la préservation de la fertilité est une priorité. Elle implique l'ablation du col de l'utérus et de la partie supérieure du vagin. Sinon, une hystérectomie laparoscopique avec lymphadénectomie pelvienne est proposée.
Étape 1b/2a
Hystérectomie radicale (Wertheim) en tant que modalité de traitement curatif. Elle implique l'ablation de l'utérus, du vagin et des tissus paramétriaux jusqu'à la paroi pelvienne, ainsi qu'une lymphadénectomie.
Stade 4a ou maladie récurrente
Extension pelvienne antérieure/postérieure/total. Ablation de toutes les annexes pelviennes et de la vessie (antérieure)/du rectum (postérieure) ou des deux (totale).
Radiothérapie
La radiothérapie est souvent une combinaison de thérapie par faisceau externe et de curiethérapie intracavitaire. Elle constitue une alternative acceptable à la chirurgie dans les stades précoces de la maladie.
Étape 1b à 3
Elle est proposée en association avec la chimiothérapie sur une durée de 5 à 8 semaines. Les données suggèrent qu'une hystérectomie supplémentaire n'offre aucun avantage en termes de survie pour ces stades. Par conséquent, la chimioradiothérapie est le l'étalon-or.
Fig 4 - La radiothérapie peut être administrée sous la forme d'une curiethérapie intracavitaire.
Chimiothérapie
La chimiothérapie du cancer du col de l'utérus est souvent à base de cisplatine.
Il peut être administré avant un traitement par chirurgie ou radiothérapie (connu sous le nom de chimiothérapie néoadjuvante), ou après le traitement (chimiothérapie adjuvante).
Il s'agit également de la base du traitement dans la palliatif de la mise en place.
Suivi
Les patientes doivent être revues par un gynécologue tous les 4 mois après la fin du traitement pendant les 2 premières années, et tous les 6 à 12 mois pendant les 3 années suivantes.
Toutes les visites de suivi doivent comporter un examen physique du vagin et du col de l'utérus (s'ils n'ont pas été enlevés).
Note - Le frottis cervical n'est plus valable après une radiothérapie.
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