Saignements menstruels abondants

Saignements menstruels abondants (HMB) est une description des pertes menstruelles excessives qui interfèrent avec la qualité de vie d'une femme, soit seules, soit en combinaison avec d'autres symptômes. La définition du terme "excessif" est établie par la femme qui présente le problème.

On dit qu'il affecte 3% Les saignements de l'hémorragie de la ménopause (HMB) touchent un grand nombre de femmes, celles âgées de 40 à 51 ans étant les plus susceptibles de se présenter dans les services de santé. L'HMB désigne les saignements qui ne sont pas liés à la grossesse et qui surviennent uniquement pendant les années de reproduction de la femme (c'est-à-dire qu'il ne s'agit pas de saignements post-ménopausiques).

La majorité des cas de HMB (40-60%) ne peuvent être attribués à aucune pathologie utérine, endocrinienne, hématologique ou infectieuse après investigation. Ces cas ont été officiellement qualifiés de "saignements utérins dysfonctionnels" en tant que diagnostic d'exclusion, mais le terme "saignements utérins dysfonctionnels" n'a pas été retenu. saignement utérin anormal (SAA) est désormais utilisé.

Cet article se penche sur le contexte des saignements menstruels abondants et se concentre sur l'examen et le traitement de ces saignements lorsqu'une autre pathologie a été exclue.

Étiologie et physiopathologie

La FIGO (Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique) a mis au point un moyen mnémotechnique utile pour classer les causes des saignements menstruels abondants.

Le PALM-COEIN divise les causes en causes structurelles ("PALM") et non structurelles ("COEIN") :

Facteurs de risque

Les deux principaux facteurs de risque de saignements menstruels abondants sont les suivants âge (plus probable à la ménarche et à l'approche de la ménopause), et l'obésité.

Il existe également d'autres facteurs de risque liés aux causes spécifiques du HMB. Un exemple serait césarienne antérieure - comme facteur de risque d'adénomyose.

Caractéristiques cliniques

Les principales caractéristiques des saignements menstruels abondants sont les suivantes :

• Saignements menstruels jugés excessifs pour la femme concernée.
• Fatigue.
• Essoufflement (en cas d'anémie associée).

A l'historique du cycle menstruel doivent être prises. Renseignez-vous sur les antécédents de frottis, la contraception, les antécédents médicaux et les médicaments, y compris ceux pris pour tenter de réduire les saignements menstruels.

L'examen du patient doit comprendre une observation générale, une palpation abdominale, un examen au spéculum et un examen bimanuel. Évaluer :

• Pâleur (anémie)
• Utérus palpable ou masse pelvienne
  • Essayer de déterminer si l'utérus est lisse ou irrégulier (fibromes).
  • Un utérus sensible ou une excitation du col de l'utérus orientent vers une adénomyose/endométriose.
• Col de l'utérus enflammé/polype cervical/tumeur cervicale
• Tumeur vaginale

Diagnostic différentiel

Il existe de nombreux diagnostics différentiels pour les saignements menstruels abondants. Ils sont énumérés ci-dessous avec leurs caractéristiques principales :

• Grossesse :
  • Un test de grossesse urinaire est un examen rapide, simple et très important.
  • Les saignements vaginaux chez une femme enceinte peuvent indiquer une fausse couche ou une grossesse extra-utérine.
• Polypes endométriaux ou cervicaux :
  • Peut également provoquer des saignements intermenstruels ou post-coïtaux.
  • Elles ne sont généralement pas associées à la dysménorrhée (règles douloureuses).
• Par TeachMeSeries Ltd (2025)

  

  Fig 1 - Un utérus adénomyosique hypertrophié, tel qu'observé par laparoscopie

  Adénomyose :

  • Est associé à la dysménorrhée.
  • Un utérus volumineux peut être trouvé à l'examen.
• Fibromes :
  • Il peut y avoir des antécédents de symptômes de pression (par exemple, fréquence urinaire).
  • Un utérus volumineux peut être trouvé à l'examen.
• Malignité ou hyperplasie endométriale :
  • Cela inclut les saignements dus à des tumeurs malignes du vagin ou du col de l'utérus, ou ceux provoqués par des tumeurs ovariennes.
• Coagulopathie :
  • La maladie de Von Willebrand est la coagulopathie la plus fréquente à l'origine de saignements menstruels abondants.
  • Les caractéristiques suggestives de l'anamnèse sont les suivantes : HMB depuis la ménarche ; antécédents d'hémorragie post-partum, d'hémorragie chirurgicale ou dentaire ; ecchymoses/épistaxis faciles ; saignements des gencives ; antécédents familiaux de troubles de la coagulation.
  • Envisager également l'utilisation d'anticoagulants, par exemple la warfarine.
• Dysfonctionnement ovarien :
  • Les deux causes les plus fréquentes de dysfonctionnement ovarien sont le syndrome des ovaires polykystiques et l'hypothyroïdie.
• Causes iatrogènes :
  • Par exemple, hormones contraceptives, stérilet en cuivre.
• Endométriose :
  • Cela représente <5% de tous les cas de saignements menstruels abondants.

Enquêtes

Toutes les femmes en âge de procréer doivent subir un test de grossesse urinaire. Les investigations doivent être adaptées aux caractéristiques cliniques spécifiques, mais un schéma générique impliquerait une approche structurée telle que décrite ci-dessous :

Tests sanguins

• Numération sanguine complète
  • L'anémie tend à se manifester après une perte de sang menstruelle de 120 ml.
• Test de la fonction thyroïdienne
  • Si d'autres signes et symptômes d'une thyroïde sous-active apparaissent.
• Autres tests hormonaux
  • Non systématique mais envisagé en cas d'autres caractéristiques cliniques, par exemple en cas de suspicion de syndrome des ovaires polykystiques.
• Dépistage de la coagulation et de la maladie de Von Willebrand
  • En cas de suspicion de troubles de la coagulation lors de l'anamnèse.

Par E. Uthman, MD [CC BY-SA 2.0], via Wikimedia Commons

Fig 2 - L'anémie ferriprive est une caractéristique courante des saignements menstruels abondants. Elle se traduit généralement par une anémie microcytaire.

Imagerie, histologie et microbiologie

• Échographie du bassin
  • L'échographie transvaginale est la plus utile cliniquement pour évaluer l'endomètre et les ovaires.
  • Elle doit être envisagée si l'utérus ou une masse pelvienne est palpable à l'examen, ou si le traitement pharmacologique a échoué.
• Frottis cervical
  • Il n'est pas nécessaire de le répéter s'il est à jour.
• Prélèvements vaginaux et endocervicaux élevés pour l'infection.
• Biopsie endométriale à la pipelle :
  • Les indications pour une biopsie comprennent des saignements intermenstruels persistants, un âge supérieur à 45 ans et/ou l'échec d'un traitement pharmacologique.
• Hystéroscopie et biopsie de l'endomètre :
  • Généralement réalisée lorsque l'échographie identifie une pathologie ou n'est pas concluante.

Gestion

Lors de l'examen des options de prise en charge, il convient de discuter avec la patiente et de prendre en compte l'impact sur sa fertilité. L'objectif de la prise en charge est d'améliorer la qualité de vie de la femme, plutôt que de réduire spécifiquement le volume de sang qu'elle perd.

Pharmacologie

Au Royaume-Uni, lorsqu'il n'y a pas de suspicion de pathologie, il existe une approche à trois niveaux pour la prise en charge pharmacologique :

• Système intra-utérin à libération de lévonorgestrel (LNG-IUS) :
  • Agit également comme contraceptif.
  • Est autorisé pour un traitement de 5 ans.
  • Amincit l'endomètre et peut réduire les fibromes.
• Acide tranexamique, acide méfanamique ou pilule contraceptive orale combinée :
  • Le choix dépend des souhaits de la femme en matière de fertilité.
  • Acide tranexamique pris uniquement pendant les règles pour réduire les saignements, sans effet sur la fertilité.
  • L'acide méfanamique est un AINS et offre donc également une analgésie en cas de dysménorrhée. Il est pris uniquement pendant les règles et n'a pas d'effet sur la fertilité.
• Progestérone uniquement : noréthistérone orale (prise du 5e au 26e jour du cycle), depo ou implant :
  • Noréthistérone par voie orale n'est pas n'agit pas comme un contraceptif lorsqu'il est pris de cette manière, c'est pourquoi d'autres méthodes contraceptives doivent être appliquées.
  • Le Depo et l'implant de progestérone sont des contraceptifs réversibles à longue durée d'action.

Par TeachMeSeries Ltd (2025)

Fig 3 - Le système intra-utérin mirena, qui fait partie de la prise en charge pharamacologique des saignements menstruels abondants.

Chirurgie

Il existe deux principales options de traitement chirurgical des saignements menstruels abondants : (i) l'ablation de l'endomètre et (ii) l'hystérectomie.

Remarque : il existe deux autres traitements chirurgicaux - la myomectomie et l'embolisation de l'artère utérine. Toutefois, ils ne sont utilisés que pour traiter l'hémorragie de la moelle épinière causée par des fibromes.

Ablation de l'endomètre est l'oblitération de la muqueuse endométriale de l'utérus. Elle convient aux femmes qui ne souhaitent plus concevoir (bien qu'elles doivent continuer à utiliser un moyen de contraception) et peut réduire l'HMB jusqu'à 80%. L'ablation peut être réalisée en ambulatoire sous anesthésie locale.

Le seul traitement définitif du HMB est hystérectomie. Elle permet l'aménorrhée et la fin de la fertilité. Il en existe deux types principaux :

• Sous-total (partiel) - ablation de l'utérus, mais pas du col de l'utérus.
• Total - ablation du col de l'utérus et de l'utérus.

Dans les deux cas, les ovaires ne sont pas enlevés (sauf en cas d'anomalie). L'hystérectomie peut être pratiquée par incision abdominale ou par voie vaginale.

Par BruceBlaus [CC BY-SA 4.0], via Wikimedia Commons

Fig 4 - Hystérectomie partielle (subtotale) et totale.