Césarienne

A Ccésarienne est l'accouchement d'un bébé par une incision chirurgicale dans l'abdomen et l'utérus.

Dans cet article, nous verrons la classification des césariennes, leurs indications et les grandes lignes de la procédure opératoire.

Classification

Une césarienne peut être classée dans l'une ou l'autre des deux catégories suivantes : 'électif(prévu) oud'urgence'.

Urgence Les césariennes peuvent ensuite être classées en trois catégories, en fonction de leur urgence. Cela permet de s'assurer que les bébés sont mis au monde en temps voulu, en fonction de leurs besoins ou de ceux de leur mère.

Le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) recommande qu'en cas de césarienne de catégorie 1, le bébé naisse dans les 30 minutes (bien que certaines unités attendent 20 minutes). Pour les sections de catégorie 2, il n'y a pas de durée universellement acceptée, mais les normes d'audit habituelles se situent entre 60 et 75 minutes.

Les césariennes d'urgence sont le plus souvent pratiquées dans les cas suivants l'absence de progrès en cours de travail ou en cas de suspicion/confirmation d'une atteinte fœtale.

Indications

Un projet ou une 'La césarienne "élective" est pratiquée pour diverses indications. Les indications suivantes sont les plus courantes, mais cette liste n'est pas exhaustive :

• Présentation du siège (à terme) - les césariennes planifiées en cas de présentation du siège à terme ont augmenté de manière significative depuis l'étude "Term Breech Trial" [Lancet, 2000].
• Autres présentations erronées - par exemple, mensonge instable (une présentation qui fluctue entre oblique, céphalique, transverse, etc.), mensonge transverse ou mensonge oblique.
• Jumelles pgrossesse - lorsque le premier jumeau n'est pas une présentation céphalique.
• Conditions médicales maternelles (par exemple, cardiomyopathie) - lorsque l'accouchement serait dangereux pour la mère.
• Compromis fœtal (comme un retard de croissance précoce et/ou un Doppler fœtal anormal) - lorsqu'on pense que le fœtus ne supportera pas l'accouchement.
• Maladie transmissible (par exemple, un VIH mal contrôlé).
• Primaire herpès génital (virus de l'herpès simplex) au cours du troisième trimestre, car les anticorps maternels contre le HSV n'ont pas eu le temps de se développer et de se transmettre pour traverser le placenta et protéger le bébé.
• Placenta praevia - Placenta bas" : le placenta recouvre ou atteint l'orifice interne du col de l'utérus.
• Diabète maternel avec un bébé dont le poids fœtal est estimé à plus de 4,5 kg.
• Dystocie majeure des épaules antérieure.
• Précédent 3^rd/4^th degré de déchirure périnéale lorsque le patient présente des symptômes - après discussion avec le patient et évaluation appropriée.
• Demande de la mère - Cette décision est prise après une approche multidisciplinaire comprenant des conseils prodigués par une sage-femme spécialisée. Cette décision est prise après une approche pluridisciplinaire comprenant des conseils prodigués par une sage-femme spécialisée.

Les césariennes électives sont généralement planifiées après 39 semaines de grossesse afin de réduire les risques d'infection. détresse respiratoire chez le nouveau-né, appelée tachypnée transitoire du nouveau-né (TTN).

Dans les cas où l'accouchement doit être accéléré avant 39 semaines de gestation, l'administration de corticostéroïdes à la mère doit être envisagée. Cela stimule le développement du surfactant dans les poumons du fœtus.

OMS (Prise en charge des complications de la grossesse et de l'accouchement)

Fig 1 - Les différents types de présentation du siège. La présentation du siège à terme est une indication de césarienne.

Procédure théâtrale

Préopératoire

Avant une césarienne, un certain nombre de mesures de base doivent être prises :

• Numération sanguine complète (NSC) et un groupe de sauvegarde (G&S) devrait être pris.
  • La perte moyenne de sang lors d'une césarienne est d'environ 500 à 1 000 ml, en fonction de nombreux facteurs, notamment l'urgence de l'opération.
• Antagoniste des récepteurs H2 doit être prescrite - par exemple Ranitidine +/- métoclopramide (un antiémétique qui augmente la vidange gastrique).
  • Les femmes enceintes allongées pour une césarienne sont exposées au risque de syndrome de Mendelson (aspiration du contenu gastrique dans les poumons), qui entraîne une pneumopathie chimique. Ce phénomène est dû à la pression exercée par l'utérus gravide sur le contenu gastrique.
• Un score de risque pour la thromboembolie veineuse (TEV) doit être calculée pour chaque femme.
  • Des bas anti-thromboemboliques +/- de l'héparine de bas poids moléculaire doivent être prescrits si nécessaire.

Anesthésie

La majorité des césariennes sont pratiquées sous la surveillance d'un médecin. anesthésie régionale - il s'agit généralement d'une péridurale ou d'une anesthésie rachidienne.

Parfois, un anesthésie générale est nécessaire. Il peut s'agir d'une contre-indication maternelle à l'anesthésie régionale, de l'incapacité de l'anesthésie régionale à réaliser le bloc requis ou, plus fréquemment, de préoccupations concernant le bien-être du fœtus et de la nécessité d'accélérer l'accouchement le plus rapidement possible (ce qui est souvent le cas pour les césariennes de catégorie 1).

Par BruceBlaus [CC BY-SA 4.0], via Wikimedia Commons

Fig 2 - L'anesthésie péridurale est souvent utilisée pour les césariennes non urgentes.

Procédure opératoire

La femme est positionnée avec un inclinaison latérale gauche de 15 - pour réduire le risque d'hypotension en décubitus dorsal due à une compression aortocave.

Une habitation Sonde de Foley est inséré lorsque l'anesthésie est prête, afin de drainer la vessie et de réduire le risque de lésions vésicales pendant l'intervention.

La peau est ensuite préparée à l'aide d'une solution antiseptique et d'un produit de nettoyage. antibiotiques sont administrés juste avant l'incision "couteau contre peau".

Il existe de multiples façons de pratiquer une césarienne, mais ce qui suit est une technique standard :

• Incision de la peau se fait généralement par une incision de Pfannenstiel ou de Joel-Cohen - il s'agit dans les deux cas d'une incision transversale de la peau du bas-ventre.
• Dissection tranchante ou émoussée dans l'abdomen se fait à travers plusieurs couches :
  • La peau,
  • Aponévrose de Camper (couche graisseuse superficielle du tissu sous-cutané)
  • Le fascia de Scarpa (couche membraneuse profonde du tissu sous-cutané)
  • Gaine rectale, (feuilles antérieures et postérieures latéralement, qui se rejoignent médialement)
  • Muscle rectus,
  • Péritoine abdominal (pariétal)
  • Cela révèle l'utérus gravide.
• Le péritoine viscéral couvrant le segment inférieur de l'utérus est ensuite incisé et poussé vers le bas pour refléter la vessie, qui est rétractée à l'aide de l'écarteur de Doyen.
• Incision utérine est pratiquée sur le segment inférieur de l'utérus, sous la ligne de réflexion péritonéale. Il s'agit d'une incision transversale curviligne qui est étendue numériquement. Le bébé est ensuite mis au monde en position céphalique/par le siège grâce à la pression exercée par l'assistant sur le fond de l'utérus.
  • L'incision de De Lee (verticale inférieure) peut être nécessaire si l'incision du bas de l'utérus est mal formée (rare).
• Oxytocine 5 unités est administré par voie intraveineuse par l'anesthésiste pour faciliter la délivrance du placenta par une traction contrôlée du cordon par le chirurgien.
• On s'assure que la cavité utérine est vide, puis on la ferme avec deux couches. La gaine du muscle droit est ensuite fermée, puis la peau (soit avec des sutures continues/interrompues, soit avec des agrafes).

Post-opératoire

Après la césarienne, observations sont enregistrées sur un tableau d'alerte précoce et les lochies (pertes de sang par voie vaginale après l'accouchement) sont surveillées.

Mobilisation précoceLes patients sont encouragés à manger et à boire, ainsi qu'à retirer leur cathéter, afin d'améliorer leur rétablissement.

Complications

Une césarienne primaire entraîne une risque réduit de traumatismes et de douleurs périnéales, d'incontinence urinaire et anale, de prolapsus utérovaginal, de mortinatalité tardive et d'infections néonatales précoces (par rapport à l'accouchement par voie vaginale).

Cependant, elle est associée à des complications immédiates, intermédiaires et tardives, qui sont énumérées ci-dessous :