Déclenchement de l'accouchement (IOL) est le processus qui consiste à déclencher artificiellement le travail. Si la plupart des femmes entrent spontanément en travail à la 42e semaine de gestation, environ une grossesse sur cinq nécessite un déclenchement.
En règle générale, la LIO est pratiquée lorsqu'on pense que l'accouchement se déroulera dans de meilleures conditions de sécurité que si l'on reste en place. in utero. Il peut également s'agir de raisons liées à la santé de la mère.
Dans cet article, nous aborderons les indications, les contre-indications, les méthodes, la surveillance et les risques du déclenchement de l'accouchement.
Indications
Le déclenchement du travail est indiqué lorsque l'on pense que l'accouchement sera plus sûr pour le bébé et/ou la mère que si le bébé reste en vie. in utero.
Note : Au Royaume-Uni, les lignes directrices du NICE (2008) stipulent que le déclenchement du travail doit PAS ne peut être proposé que sur demande maternelle.
Gestation prolongée
Les femmes dont la grossesse s'est déroulée sans complication doivent se voir proposer une LIO entre le 1er et le 31 décembre. 40+0 à 40+14 semaines de gestation. L'objectif est d'éviter les risques d'atteinte fœtale et de mortinatalité associés à une gestation prolongée (que l'on pense être secondaire au vieillissement du placenta).
Si la patiente refuse le déclenchement de l'accouchement, le fréquence des contrôles à partir de 42 semaines.
Rupture prématurée des membranes
Pour la rupture prématurée des membranes (>37 semaines de gestation) proposer une LIO ou, à défaut, une prise en charge de l'attente pendant un maximum de 24 heures (plus longtemps, le risque d'infection ascendante - chorioamnionite - est accru). 84% des femmes entreront spontanément en travail dans les 24 premières heures.
Pour la rupture prématurée des membranes (RPM) :
- <34 semaines de gestation - retarder la LIO à moins que des facteurs obstétriques n'indiquent le contraire, par exemple une détresse fœtale.
- >34 semaines de gestation - le moment de la pose de l'implant dépend des risques et des avantages liés au report de la grossesse, par exemple l'augmentation du risque d'infection.
Problèmes de santé maternelle
Parmi les exemples courants de problèmes de santé maternelle, on peut citer hypertensionLes maladies infectieuses les plus courantes sont l'hypertension artérielle, la pré-éclampsie, le diabète et la cholestase obstétrique.
La décision de provoquer un accouchement dépend de la santé de la mère et du fœtus.
Restriction de la croissance fœtale
Le retard de croissance fœtale est la deuxième indication la plus fréquente pour le déclenchement du travail. L'objectif est de faire naître le bébé préalable à la compromission du fœtus.
Mort fœtale intra-utérine
En cas de mort fœtale intra-utérine, le déclenchement de l'accouchement doit être proposé si la mère se porte bien physiquement et si elle présente les caractéristiques suivantes membranes intactes.
Contre-indications
Les contre-indications pour le déclenchement de l'accouchement sont généralement les mêmes que pour le déclenchement de l'accouchement. accouchement par voie basse. Elles peuvent être divisées en contre-indications absolues et en contre-indications relatives (tableau 1).
Tableau 1 - Contre-indications à l'induction du travail | |
Contre-indications absolues | Contre-indications relatives |
Disproportion céphalopelvienne
Placenta praevia majeur Vasa praevia Prolapsus du cordon Mensonge transversal Herpès génital primaire actif Césarienne classique précédente |
Présentation du siège
Grossesse triple ou supérieure Deux ou plusieurs césariennes transversales basses antérieures
|
Si une femme a eu un césarienne antérieureDans le cas d'un accouchement par voie intra-utérine, l'intervention peut être proposée en toute sécurité après que la patiente a été vue et évaluée par un consultant (qui est d'accord pour procéder à l'intervention par voie intra-utérine). Cependant, la mère doit être informée du risque accru de césarienne d'urgence et de rupture utérine.

Fig 1 - Les différents types de présentation du siège. Une présentation du siège est une contre-indication relative au déclenchement du travail.
Méthodes d'induction
Il existe trois méthodes principales de déclenchement : les prostaglandines vaginales, l'amniotomie et le balayage des membranes. Il n'existe pas de données probantes concernant d'autres méthodes d'IOL, notamment l'homéopathie, l'acupuncture et les rapports sexuels.
Prostaglandines vaginales
Vaginale prostaglandines constituent la base de l'induction de l'accouchement et sont la méthode primaire préférée, selon les conseils de Lignes directrices du NICE (2008).
Les prostaglandines préparent le col de l'utérus à l'accouchement en maturation Ils ont également un rôle dans la contraction du muscle lisse de l'utérus. Ils se présentent sous forme de comprimés, de gel ou de pessaire à libération contrôlée :
- Traitement par comprimés/gel: 1 cycle = 1ère dose, plus une 2ème dose si le travail n'a pas commencé 6 heures plus tard.
- Régime des pessaires: 1 cycle = 1 dose sur 24 heures.
Il est recommandé de ne pas dépasser un cycle en 24 heures (la LIO peut parfois prendre plusieurs jours).
Amniotomie
L'amniotomie consiste à rompre artificiellement les membranes à l'aide d'un instrument appelé amnihook. Comme pour le balayage des membranes, ce processus libère des prostaglandines dans le but d'accélérer le travail. Il n'est pratiqué que lorsque le col de l'utérus est jugé "mûr" (voir le score de Bishop ci-dessous).
Souvent, une perfusion d'ocytocine artificielle (Syntocinon) sera administré parallèlement à une amniotomie, afin d'augmenter la force et la fréquence des contractions. L'objectif est de commencer à un niveau bas et d'augmenter la dose jusqu'à ce qu'il y ait 4 contractions toutes les 10 minutes.
Les directives NICE (2008) indiquent que l'amniotomie +/- l'ocytocine ne doit PAS être utilisée comme méthode primaire d'IOL, à moins que l'utilisation de prostaglandines ne soit contre-indiquée, par exemple en cas de risque élevé d'hyperstimulation utérine.

Fig 2 - Le crochet à amnios, utilisé pour rompre artificiellement les membranes.
Balayage des membranes
Le balayage des membranes est proposé aux femmes nullipares à 40 et 41 semaines de grossesse, et aux femmes multipares à 41 semaines.
Elle est considérée comme un complément de la LIO. Sa réalisation augmente la probabilité de accouchement spontanéLe personnel de l'entreprise peut ainsi se familiariser avec le travail de l'entreprise, ce qui réduit la nécessité d'une initiation formelle.
La procédure consiste à insérer un doigt ganté dans le col de l'utérus et à le faire tourner contre la paroi de l'utérus. membranes fœtalesL'accouchement par voie basse est un processus qui a pour but de séparer la membrane chorionique de la decidua. Cette séparation permet de libérer des prostaglandines naturelles pour tenter de déclencher le travail.
Contrôle
Score de l'évêque
Le score de l'évêque est une évaluation de 'maturité du col de l'utérusIl est basé sur les mesures prises lors de l'examen vaginal. Il est vérifié avant le déclenchement et pendant le déclenchement pour évaluer les progrès (6 heures après la table/le gel, 24 heures après le pessaire) :
- Score de ≥ 7 - suggère que le col de l'utérus est mûr ou "favorable" - ce qui signifie qu'il y a de fortes chances qu'il réagisse aux interventions effectuées pour déclencher l'accouchement (c'est-à-dire que le déclenchement de l'accouchement est possible).
- Score <4 - suggère qu'il est peu probable que l'accouchement progresse naturellement et qu'un comprimé, un gel ou un pessaire de prostaglandine est nécessaire.
L'absence de maturation du col de l'utérus malgré l'utilisation de prostaglandines peut entraîner la nécessité d'une césarienne.
Tableau 2 - Score de Bishop modifié (RCOG 2001) | ||||
Caractéristique cervicale | 0 | 1 | 2 | 3 |
Dilatation (cm) | <1 | 1-2 | 2-4 | >4 |
Longueur (cm) | >4 | 2-4 | 1-2 | <1 |
Station (par rapport aux épines ischiatiques) | -3 | -2 | -1/0 | +1/+2 |
Cohérence | Ferme | Moyenne | Douceur | - |
Position | Postérieur | Moyen/antérieur | - | - |

Fig 3 - Mesure de la position du fœtus par rapport aux épines ischiatiques.
Cardiotocographie (CTG)
Avant le déclenchement du travail, un rythme cardiaque fœtal rassurant doit être confirmé par cardiotocographie.
Après le début de l'IOL, lorsque les contractions commencent, évaluer la fréquence cardiaque fœtale à l'aide d'un CTG continu jusqu'à ce qu'une fréquence normale soit confirmée. Par la suite, la fréquence cardiaque est évaluée à l'aide d'un auscultation intermittente.
Si une perfusion d'ocytocine est mise en place, la surveillance doit être assurée par un CTG continu pendant toute la durée du travail.
Complications
Les complications de l'induction du travail sont les suivantes :
- Échec de l'induction (15%) - proposer un nouveau cycle de prostaglandines ou une césarienne.
- Hyperstimulation utérine (1-5%) - les contractions durent trop longtemps ou sont trop fréquentes, entraînant une détresse fœtale. Elles peuvent être traitées avec des agents tocolytiques (anti-contraction) tels que la terbutaline.
- Prolapsus du cordon - peut survenir au moment de l'amniotomie, en particulier si la présentation de la tête du fœtus est haute.
- Infection - le risque est réduit par l'utilisation d'un pessaire par rapport à un comprimé/gel, car moins d'examens vaginaux sont nécessaires pour vérifier l'évolution de la situation.
- Douleur - L'IOL est souvent plus douloureux que l'accouchement spontané. Une analgésie péridurale est souvent nécessaire.
- Augmentation du taux d'intervention supplémentaire par rapport à l'accouchement spontané - 22% nécessitent des césariennes d'urgence et 15% des accouchements instrumentaux.
- Rupture utérine (rare)