Lorsque l'on envisage les options d'accouchement chez un patient souffrant d'une césarienne antérieureIl y a donc en fin de compte deux parcours de soins pour le patient :
- Accouchement vaginal après césarienne (AVAC)
- Césarienne planifiée, élective et répétée
Dans cet article, nous examinerons les risques et les avantages de la accouchement vaginal après une césarienneLa prise en charge d'un accouchement par voie basse et les considérations particulières.
Risques et avantages de l'AVAC
Environ 20% des femmes dans le monde accoucheront par césarienne, et il devient de plus en plus important de conseiller les patientes sur l'accouchement vaginal après une césarienne.
On sait qu'un accouchement vaginal planifié après une césarienne est cliniquement sûr pour la majorité des femmes ayant déjà subi une césarienne du segment inférieur (conformément aux recommandations du NICE, du RCOG et de l'ACOG).
Les taux de réussite actuels pour les tentatives d'accouchement par voie basse se situent à 72-75% - Toutefois, ce taux est plus élevé si la femme a déjà accouché par voie vaginale. En effet, le facteur prédictif le plus important de la réussite d'un accouchement par voie basse est la réussite d'un précédent accouchement par voie basse (taux de réussite de 85-90%).
Circonstances plus complexes telles que grossesse multipleLes femmes qui présentent une macrosomie ou un âge maternel supérieur à 40 ans (voir les facteurs de risque de rupture utérine ci-dessous) nécessitent une approche plus prudente et devraient discuter de leurs soins avec un obstétricien chevronné.
Le tableau 1 ci-dessous compare les risques associés à l'AVAC et à une nouvelle césarienne élective :
| AVAC | Césarienne répétée non urgente |
| En cas de succès, le séjour à l'hôpital et le rétablissement sont plus courts | Récupération plus longue |
| Risque de rupture utérine - 0,5% | Le risque de rupture utérine est presque nul - <0,02% |
| 5% risque de lésion du sphincter anal | Pas de risque de lésion du sphincter anal |
| Risque de décès maternel - 4 sur 100 000 | Risque de décès maternel - 13 sur 100 000 |
| En cas de succès, il y a de bonnes chances que les futurs accouchements par voie basse soient réussis. | Grossesses ultérieures susceptibles de nécessiter une césarienne |
| 2-3% risque de difficultés respiratoires transitoires pour le nouveau-né | 4-5% risque de morbidité respiratoire néonatale |
| Risque d'encéphalopathie ischémique hypoxique (EHI) pour le nouveau-né - 0.08% | <0,01% risque d'HIE néonatale |
| Risque de mortinaissance au-delà de 39 semaines dans l'attente d'un accouchement spontané - 0.1% | Chaque accouchement par césarienne augmente le risque de problèmes placentaires (notamment accreta et praevia) et de formation d'adhérences. |
Tableau 1 : Comparaison entre l'AVAC et la césarienne élective.
Rupture de l'utérus
Rupture utérine se réfère à une rupture de pleine épaisseur du muscle utérin et de la séreuse qui le recouvre. Le fœtus peut être extrudé de l'utérus, ce qui entraîne une hypoxie fœtale et une hémorragie maternelle interne importante.
Le plus grand facteur de risque de rupture utérine est une césarienne antérieure - La surveillance et la reconnaissance sont des principes clés de l'accouchement par voie basse.
Les facteurs de risque de rupture utérine en cas d'AVAC sont les suivants :
- Césarienne antérieure - les incisions classiques (verticales) présentent le risque le plus élevé.
- Chirurgie utérine antérieure - comme la myomectomie.
- Induction - (en particulier avec les prostaglandines) ou l'augmentation de l'accouchement.
- Obstruction à l'accouchement - il s'agit d'un facteur de risque important à prendre en compte dans les pays en développement.
- Grossesse multiple.
- Multiparité.
Bien que peu fréquente, la rupture est une urgence obstétricale qui nécessite une intervention chirurgicale. Gestion ABCDE avec l'accouchement sur le théâtre.
Pour plus d'informations, voir notre article sur rupture utérine.
Fig 1 - Image opératoire d'une rupture utérine complète. Le sac amniotique est intact, ce qui est inhabituel, car la plupart des cas de rupture utérine se produisent pendant le travail.
Prise en charge d'un accouchement par voie basse
Comme le décrit le tableau 1, l'AVAC est associé à certains risques. Il existe donc des recommandations importantes concernant la prise en charge d'un tel accouchement : [2]
- Ces femmes devraient accoucher dans un milieu hospitalier avec des installations pour les césariennes d'urgence et la réanimation néonatale avancée.
- Il devrait y avoir surveillance continue de la CTG.
- Méfiez-vous de l'ajout d'un besoins en analgésiques pendant le travail, ce qui peut indiquer un obstacle à la rupture utérine.
- Éviter l'induction dans la mesure du possible.
- Si le déclenchement est nécessaire, le risque de rupture utérine est moindre avec les techniques mécaniques (par exemple l'amniotomie) qu'avec les prostaglandines.
- Soyez prudent avec augmentation (risque accru de rupture de la cicatrice utérine)
- Toute décision relative à l'induction et à l'augmentation nécessite l'apport d'un obstétricien principal.
- Après 39 semaines une nouvelle césarienne élective est la méthode d'accouchement recommandée.
Le risque de rupture est 2 à 3 fois plus élevé et le risque de césarienne d'urgence est 1,5 fois plus élevé dans le cas d'un travail induit/augmenté que dans le cas d'un travail spontané avec AVAC.
Contre-indications à l'AVAC
Les contre-indications à l'AVAC peuvent être divisées en (i) absolues - l'AVAC ne doit en aucun cas être envisagé ; et (ii) relatives - les décisions doivent être prises au cas par cas par un obstétricien chevronné.
- Absolu - une cicatrice de césarienne classique, une rupture utérine antérieure et toute autre contre-indication à l'accouchement par voie vaginale applicable au scénario clinique (par exemple le placenta praevia).
- Relative - cicatrices utérines complexes ou >2 césariennes antérieures du segment inférieur.
Points clés
- La plupart des femmes ayant déjà subi une césarienne peuvent opter pour un AVAC planifié ou une nouvelle césarienne facultative.
- Les taux de réussite de l'AVAC sont relativement élevés et le sont encore plus si la patiente a déjà accouché par voie vaginale.
- Les accouchements par voie basse sont classés comme des accouchements à haut risque et nécessitent une surveillance étroite et une prise en charge minutieuse.
- Il existe des contre-indications absolues et relatives à l'AVAC dont il faut tenir compte.
- La rupture utérine est une urgence qu'il est essentiel de reconnaître.
Pour en savoir plus :
- Devarajan S, Talaulikar VS, Arulkumaran S. Vaginal birth after caesarean. Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine. Avril 2018. Volume 28. Issue 4. Pg 110-115
- Collège royal des obstétriciens et gynécologues (2015) Accouchement après une précédente césarienne (Green-top guideline 45) - https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg45/
- Dodd JM, Crowther CA, Huertas E, Guise J, Horey D. Planned elective repeat caesarean section versus planned vaginal birth for women with a previous caesarean birth. Base de données Cochrane des revues systématiques 2013, numéro 12
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