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Hémorragie primaire du post-partum

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Auteur(s) original(aux) : Nandhaa Pazhaniappan
Dernière mise à jour : 2 février 2025
Révisions : 13

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L'hémorragie post-partum primaire est la perte de >500 ml de sang par vagin dans les 24 heures de livraison. Elle peut être classée en deux grands types :

  • HPP mineure - Perte de sang de 500 à 1000 ml
  • HPP majeure - >1000ml de perte de sang

Il s'agit d'une cause majeure de morbidité et de mortalité obstétricales dans le monde.

Dans cet article, nous examinerons les facteurs de risque, les caractéristiques cliniques et la prise en charge d'une hémorragie primaire du post-partum.

Étiologie et facteurs de risque :

Les causes de l'hémorragie primaire du post-partum peuvent être classées selon les catégories suivantes Les 4 T - tun, tquestion, trauma et thrombin.

Tonalité

Le terme "ton" désigne atonie utérineC'est la cause la plus fréquente d'hémorragie post-partum primaire. Il s'agit d'une contraction insuffisante de l'utérus après l'accouchement, due à un manque de tonus du muscle utérin.

Les facteurs de risque de l'atonie utérine sont les suivants :

  • Profil maternel: Âge > 40 ans, IMC > 35, ethnie asiatique.
  • Surdistension utérine - grossesse multiple, polyhydramnios, macrosomie fœtale.
  • Travail - inductionprolongée (>12 heures).
  • Problèmes placentaires - placenta praevia, décollement placentaire, antécédents d'HPP.

Tissus

Le terme "tissu" désigne rétention du tissu placentaire - qui empêche l'utérus de se contracter. Il s'agit de la deuxième cause la plus fréquente d'HPP de 1°.

Traumatisme

Il s'agit des lésions subies par l'appareil génital lors de l'accouchement (par exemple, déchirures vaginales, déchirures du col de l'utérus). Les facteurs de risque sont les suivants

  • Accouchements vaginaux instrumentaux (forceps ou ventouse)
  • Episiotomie
  • C-section

Thrombine

Le terme "thrombine" fait référence aux coagulopathies et aux anomalies vasculaires qui augmentent le risque d'hémorragie primaire post-partum :

  • Vasculaire - Décollement placentaire, hypertension, pré-éclampsie.
  • Coagulopathies - maladie de von Willebrand, hémophilie A/B, PTI ou coagulopathie acquise (CIVD, HELLP).
Fig 1 - Placenta praevia, où le placenta est inséré dans le segment inférieur de l'utérus. Il s'agit d'un facteur de risque important d'hémorragie post-partum.

Fig 1 - Placenta praevia, où le placenta est inséré dans le segment inférieur de l'utérus. Il s'agit d'un facteur de risque important d'hémorragie post-partum.

Caractéristiques cliniques

La principale caractéristique d'une hémorragie post-partum est le saignement du vagin.

En cas de perte importante de sang, le patient peut se plaindre de vertiges, de palpitations et d'un manque de sommeil. essoufflement.

Lors de l'examen :

  • Examen général peut révéler une instabilité hémodynamique avec tachypnée, temps de remplissage capillaire prolongé, tachycardie et hypotension.
  • Examen abdominal peut présenter des signes de rupture utérine, c'est-à-dire la palpation des parties du fœtus qui se déplacent dans l'abdomen à partir de l'utérus.
  • Examen du spéculum peut révéler des sites de traumatismes locaux provoquant des saignements.
  • Examiner le placenta pour s'assurer que le placenta est complet (un cotylédon manquant ou des membranes déchiquetées peuvent tous deux provoquer une HPP).
Fig 2 - Un placenta complet. Lors de l'évaluation d'une hémorragie post-partum, le placenta doit être examiné.

Fig 2 - Un placenta complet. Lors de l'évaluation d'une hémorragie post-partum, le placenta doit être examiné.

Enquêtes

La première tests de laboratoire dans l'hémorragie post-partum primaire :

  • Numération sanguine complète
  • Correspondance croisée de 4 à 6 unités de sang
  • Profil de coagulation
  • Urée et électrolytes
  • Tests de la fonction hépatique

Gestion

La prise en charge de l'hémorragie primaire du post-partum doit inclure l'accouchement simultané de TRIM:

  • Teamwork (Gestion immédiate)
  • RRéanimation (prise en charge immédiate)
  • IEnquêtes et suivi (gestion immédiate)
  • Mes mesures pour arrêter l'hémorragie (prise en charge définitive)

Gestion immédiate

  • Travail d'équipe - Impliquer les collègues appropriés pour les HPP mineures et majeures, y compris la sage-femme responsable et les sages-femmes, les obstétriciens, les anesthésistes, la banque de sang, l'hématologue clinique et les porteurs. La communication entre les membres de l'équipe et une documentation rigoureuse sont essentielles.
  • Enquêtes et suivi - Investigations comme ci-dessus. La surveillance doit inclure le RR, la saturation en O2, la FC, la PA, la température toutes les 15 minutes. Envisager un cathétérisme et l'insertion d'une voie veineuse centrale.

Réanimation

Réanimer le patient par une approche A-E :

  • Airway
    • Protéger les voies respiratoires (risque de les perdre en cas de perte de conscience).
  • Bréathlétisation
    • 15L d'oxygène 100% à travers un masque non respiratoire. 
  • Circulation :
    • Évaluer l'état circulatoire (remplissage du capuchon, FC, PA, ECG)
    • Insérer deux canules de gros calibre (14G) et prélever des échantillons de sang (voir ci-dessous).
      • Commencez la réanimation circulatoire. Donnez du sang compatible dès qu'il est disponible ; en attendant, administrez jusqu'à 2 litres de cristalloïdes réchauffés et 1 à 2 litres de colloïdes réchauffés, puis transfusez du sang O négatif ou du sang spécifique d'un groupe non compatible.
    • Productions sanguines supplémentaires, par exemple facteur VIIa pour l'hémophilie A, et si le protocole d'hémorragie majeure est activé, il peut être nécessaire d'ajouter du plasma frais congelé, des plaquettes, du fibrinogène. (Discussion avec la banque de sang)
  • Disabilité
    • Surveiller le score de coma de Glasgow (GCS) du patient.
  • Exposition
    • Exposer le patient pour identifier les sources de saignement.

Gestion définitive

Le traitement définitif de l'hémorragie primaire du post-partum dépend en grande partie de la cause sous-jacente :

Atonie utérine

  • Compression bimanuelle pour stimuler la contraction utérine - insérer une main gantée dans le vagin, puis former un poing à l'intérieur du fornix antérieur pour comprimer la paroi utérine antérieure et l'autre main exerce une pression sur l'abdomen au niveau de la face postérieure de l'utérus (s'assurer que la vessie est vidée par le cathétérisme).
  • Mesures pharmacologiques (Tableau 1) - agissent en augmentant la contraction du myomètre utérin.
  • Mesures chirurgicales - tamponnement intra-utérin par ballonnet, suture hémostatique autour de l'utérus (par exemple, B-lynch), ligature bilatérale de l'utérus ou de l'artère iliaque interne, hystérectomie (en dernier recours).
Fig 3 - Prise en charge de l'HPP ; (a) compression bimanuelle, (b) tamponnement par ballonnet.

Fig 3 - Prise en charge de l'HPP ; (a) compression bimanuelle, (b) tamponnement par ballonnet.

Traumatisme

Réparation primaire de la lacération, si rupture utérine : laparotomie et réparation ou hystérectomie.

Tissus

Administrer de l'ocytocine IV, retirer manuellement le placenta sous anesthésie régionale ou générale et administrer des antibiotiques prophylactiques en salle d'opération. Commencer la perfusion d'ocytocine IV après l'ablation.

Thrombine

Corriger toute anomalie de la coagulation à l'aide de produits sanguins sur les conseils de l'équipe d'hématologie.

Tableau 1 - Médicaments utilisés dans l'hémorragie primaire du post-partum
Médicaments Mécanisme d'action Effets secondaires Contre-indications
Syntocinon Ocytocine synthétique agissant sur les récepteurs de l'ocytocine dans le myomètre. Nausées, vomissements, maux de tête, perfusion rapide à hypotension Utérus hypertonique, maladie CVS sévère
Ergométrine Action sur plusieurs sites récepteurs Hypertension, nausées, bradycardie Hypertensionmaladie vasculaire, éclampsie, maladie vasculaire
Carboprost Analogue de la prostaglandine Bronchospasmeœdème pulmonaire, HTN, collapsus cardiovasculaire Maladie cardiaque, maladie pulmonaire, c'est-à-dire asthmePID non traitée
Misoprostol Analogue de la prostaglandine Diarrhée

La prévention

Gestion active des 3rd au stade de l'accouchement réduit systématiquement le risque d'HPP de 60% :

  • Les femmes qui accouchent par voie vaginale doivent recevoir 5 à 10 unités d'ocytocine IM à titre prophylactique.
  • Femmes accouchant par C-section doit se voir administrer 5 unités d'ocytocine par voie IV
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