Dystocie de l'épaule se réfère à une situation où, après l'accouchement de la tête, l'épaule antérieure du fœtus vient se heurter à la symphyse pubienne maternelle, ou (plus rarement) l'épaule postérieure vient se heurter au promontoire sacré.
Il s'agit d'un urgence obstétriqueavec une incidence d'environ 0,6-0,7% pour l'ensemble des accouchements.
Dans cet article, nous examinerons les facteurs de risque, les caractéristiques cliniques et la prise en charge de la dystocie des épaules.
Physiopathologie
Lors d'un accouchement normal, la tête du fœtus est délivrée par l'extension de l'orifice pelvien. Cette extension est suivie d'une restitution de la tête du fœtus, de sorte qu'elle se trouve dans une position neutre par rapport à sa colonne vertébrale. Cela signifie que les épaules du fœtus se trouvent maintenant dans une position neutre par rapport à la colonne vertébrale. position antéro-postérieure.
La dystocie de l'épaule se produit lorsqu'il y a une impaction de l'épaule. épaule antérieure du fœtus derrière la symphyse pubienne maternelle, ou l'impaction de l'épaule postérieure sur le promontoire sacré. Un retard dans l'accouchement des épaules fœtales entraîne une hypoxie chez le fœtus, proportionnelle au temps écoulé avant l'accouchement complet.
L'application d'une traction sur la tête du fœtus peut entraîner une perte de poids du fœtus. lésion du plexus brachialIl s'agit d'une cause majeure de litige dans le domaine de l'obstétrique.

Fig 1 - Les étapes d'un accouchement normal. La dystocie de l'épaule survient généralement au stade 2, lorsque l'épaule antérieure vient s'appuyer sur la symphyse pubienne maternelle.
Facteurs de risque
Les facteurs de risque de la dystocie des épaules peuvent être divisés en facteurs antérieurs à l'accouchement et en facteurs intrapartum :
Pré-travail | Intrapartum |
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Caractéristiques cliniques
Dystocie de l'épaule se définit par un retard dans l'accouchement des épaules après la tête lors d'un accouchement par voie basse avec la contraction suivante après avoir utilisé une traction normale.
À l'examen, les signes susceptibles d'aider au diagnostic sont les suivants :
- Difficulté à faire sortir la tête ou le menton du fœtus.
- Défaut de restitution - le fœtus reste en position occipitale-antérieure après l'accouchement par extension et ne se tourne donc pas pour regarder sur le côté.
- 'Col de tortueLa tête du fœtus se rétracte légèrement dans le bassin, de sorte que le cou n'est plus visible, à l'instar d'une tortue qui se rétracte dans sa carapace.
Gestion
RAPPEL - S'il est géré de manière appropriée, le risque de permanent les lésions du plexus brachial peuvent être pratiquement éliminées.
Les étapes immédiates de la prise en charge de la dystocie de l'épaule sont les suivantes :
- Appeler à l'aide - la dystocie des épaules est une urgence obstétrique (un obstétricien, une sage-femme et un pédiatre doivent être présents).
- Conseiller à la mère de arrêter de pousser - cela peut aggraver l'impaction.
- Éviter la traction vers le bas sur la tête du fœtus (risque accru de lésion du plexus brachial) - à utiliser uniquement en "routine". axial ne pas exercer de traction (c'est-à-dire maintenir la tête dans l'axe de la colonne vertébrale du bébé) et ne pas appliquer de pression sur le fond de l'utérus (ce qui augmente le risque de rupture utérine).
- Envisager l'épisiotomie - Cela ne supprimera pas l'obstruction mais peut faciliter l'accès pour les manœuvres.
Manœuvres de première ligne
- Manœuvre de McRoberts - hyperflexe des hanches maternelles (position genoux contre poitrine) et dire à la patiente d'arrêter de pousser. Cette manœuvre élargit le défilé pelvien en aplatissant le promontoire sacré et en augmentant l'angle lombo-sacré. Cette manœuvre unique a un taux de réussite d'environ 90% et ce taux est encore plus élevé lorsqu'elle est associée à une " pression suprapubienne " (voir ci-dessous).
- Pression suprapubienne est appliquée de manière soutenue ou par basculement afin d'exercer une pression derrière l'épaule antérieure pour la désimpacter de sous la symphyse maternelle.

Fig 2 - La manœuvre de McRoberts - hyperflexion des jambes pour augmenter le diamètre AP du bassin.
Manœuvres de deuxième ligne ("internes")
- Bras postérieur - insérer la main postérieurement dans le creux du sacrum et saisir le bras postérieur pour l'accoucher.
- Rotation interne ("manœuvre en tire-bouchon") - exercer une pression simultanément devant une épaule et derrière l'autre pour déplacer le bébé de 180 degrés ou en position oblique.
Si les manœuvres ci-dessus échouent, faire rouler le patient à quatre pattes. et répéter (cela peut élargir la sortie du bassin lorsque les jambes sont en abduction et en flexion).
Autres manœuvres
Elles ne doivent être envisagées que lorsque les mesures ci-dessus ont échoué et sont très rarement utilisées au Royaume-Uni :
- Cléidotomie - fracture de la clavicule du fœtus.
- Symphysiotomie - couper la symphyse pubienne.
- Zavenelli - le retour de la tête du fœtus dans le bassin pour l'accouchement par césarienne.
Après la livraison
Après la naissance du fœtus, une prise en charge active de la troisième phase du travail est recommandée (en raison du risque accru d'HPP). A Examen de la RP doit être effectuée pour exclure une déchirure du 3e degré.
La dystocie des épaules peut être une expérience traumatisante, en particulier si la femme ne bénéficie pas d'une anesthésie régionale. Débriefing la mère et le(s) partenaire(s) de naissance, et les informer du risque de récidive lors de tout accouchement ultérieur.
Considérons un Examen des physiothérapeutes avant la sortie de l'hôpital, car les femmes présentent un risque accru de faiblesse du plancher pelvien/3rd Il en résulte des douleurs musculo-squelettiques et des lésions nerveuses temporaires.
En outre, un examen pédiatrique est recommandé avant la sortie de l'hôpital pour évaluer les lésions du plexus brachial, les fractures de l'humérus ou les lésions cérébrales hypoxiques.
Complications
Les complications de la dystocie des épaules peuvent être divisées en complications maternelles et fœtales :
- Maternelle - Déchirures du 3ème ou 4ème degré (3-4%), hémorragie du post-partum (11%).
- Fœtale - fracture de l'humérus ou de la clavicule, lésion du plexus brachial (2-16%), lésion cérébrale hypoxique.
Résumé
- La dystocie de l'épaule est une urgence obstétrique qui peut entraîner des lésions durables pour le bébé.
- Elle est généralement imprévisible, mais il existe des les facteurs de risque qui la rendent plus probable, en particulier le fait d'avoir déjà eu un bébé souffrant d'une dystocie des épaules et d'un diabète.
- Une prise en charge rapide dans un équipe pluridisciplinaire La formation aux exercices d'adresse est essentielle pour obtenir les meilleurs résultats.
- La majorité des dystocies de l'épaule sont provoquées par Manœuvre de McRoberts.