Historia ginekologiczna

Wywiad ginekologiczny jest oceną żeński układ rozrodczy.

Dla niektórych kobiet może to być delikatny temat i ważne jest, aby traktować wszelkie ujawniane informacje z szacunkiem. wrażliwość i szacunek. Klinicysta nie może jednak unikać zadawania istotnych klinicznie pytań.

Wywiad powinien być dostosowany do konkretnych dolegliwości, ale ogólny zarys powinien obejmować ustrukturyzowane i systematyczny podejście - jak opisano poniżej.

Historia zgłaszanej skargi

Najpierw użyj otwarte przesłuchanie aby umożliwić pacjentowi pełne rozwinięcie przedstawionego problemu. Zapytaj o jego wpływ na codzienne życie i sposób, w jaki obecnie sobie z nim radzi.

Konkretne szczegóły, które należy uzyskać od przedstawienie reklamacji obejmują:

• Rodzaj i miejsce występowania objawów
• Czas:
  • Początek i czas trwania
  • Cykliczność - czy objawy są związane z miesiączką?
  • Przerywany lub ciągły
• Czynniki zaostrzające i łagodzące
• Poprzednie epizody - w tym wszelkie badania i zabiegi
• Inne powiązane objawy

Objawy ginekologiczne

Po zapoznaniu się z historią zgłaszanych dolegliwości, dokładny wywiad ginekologiczny powinien zawierać pytania dotyczące typowe objawy chorób ginekologicznych. Obejmują one:

Pochwowy Krwawienie

Nieprawidłowe krwawienie z pochwy występuje w trzech głównych formach:

• Okres międzymiesiączkowy (między miesiączkami) - przyczyny obejmują infekcję, nowotwór złośliwy, włókniakiendometrioza, ciąża i antykoncepcja hormonalna.
• Po stosunku (po stosunku płciowym) - przyczyny obejmują ektropion szyjnyinfekcje, zapalenie pochwy i nowotwory złośliwe.
• Po menopauzie (po menopauzie) - przyczyny obejmują nowotwór złośliwy, atrofię pochwy i stosowanie hormonalnej terapii zastępczej.

Autor: Gynpath.ru [CC BY-SA 4.0], za pośrednictwem Wikimedia Commons

Ryc. 1 - Ektropion szyjki macicy w badaniu wziernikiem. Ektropion jest częstą przyczyną krwawienia po stosunku.

Brzuch lub miednica Ból

Użyj akronimu SOKRATES w celu określenia kluczowych cech bólu brzucha lub miednicy:

• Site
• Onset
• Ccharakter
• Radiacja
• Astowarzyszenia
• Tkurs czasowy
• ECzynniki zaostrzające i łagodzące
• Swieczność

Wydzielina z pochwy

Upławy są najczęściej normalnym i regularnym zjawiskiem. Jednak zmiana charakteru wydzieliny może wskazywać na infekcja. Zapytaj o:

• Kolor
• Spójność
• Kwota
• Zapach

Historia miesiączki

Wywiad menstruacyjny jest kluczową częścią każdej oceny ginekologicznej. Składa się on z następujących elementów:

• Częstotliwość - średnio 28 dni
  • 38 dni Rzadko
• Czas trwania - średnio 5 dni
  • >8 dni Przedłużony, <4,5 dnia Skrócony
• Objętość - średnia utrata 40 ml krwi menstruacyjnej w trakcie miesiączki
  • >80 ml ciężki (wpływ na Hb i ferrytynę), <5 ml lekki
  • Kobiety mogą opisywać "zalewanie" i przechodzenie skrzepów
• Data ostatniej miesiączki (LMP)
  • W przypadku spóźnienia należy rozważyć wykonanie testu ciążowego.

Jeśli po menopauzie, zapisz datę menopauzy.

Inne objawy

• Dyspareunia - ból podczas stosunku płciowego. Można go podzielić na powierzchowny lub głęboki.
• Swędzenie sromu i/lub zmiany skórne w okolicy odbytu i narządów płciowych.
• Niepłodność - zapytać o czas trwania, czy przeprowadzono jakiekolwiek badania i czy podjęto próbę wspomaganego poczęcia.

Fistarol SK, Itin PH [Am J Clin Dermatol, 2013].

Ryc. 2 - Cechy kliniczne liszaja twardzinowego, rzadkiej przyczyny świądu narządów płciowych i zmian skórnych. A) Fuzja kapturka łechtaczki. B) Białe plamy w układzie cyfry 8. C) Nadżerki introitalne

Historia medyczna w przeszłości

Przeszłość medyczna jest ważnym aspektem zbierania wywiadu ginekologicznego. W szczególności należy zapytać o:

• Ciąża (Dowiedz się więcej o pełnej historii położniczej tutaj):
  • Liczba urodzeń/poronień/aborcji/ektopii.
  • Sposób porodu, wiek dziecka i waga urodzeniowa.
  • Zbadanie wszelkich powikłań położniczych/porodowych.
• Wymaz z szyjki macicy - Należy podać datę ostatniego wymazu, jego wynik oraz wszelkie zastosowane leczenie.
• Historia chirurgiczna - w szczególności wszelkie operacje w obrębie miednicy lub jamy brzusznej.
• Wcześniejsze problemy ginekologiczne
• Wcześniejsze infekcje przenoszone drogą płciową

Historia narkotyków

Wiele przepisanych (i dostępnych bez recepty) leków może mieć wpływ na zdrowie ginekologiczne. Należy zapytać o stosowanie następujących leków:

• Antykoncepcja:
  • Typ i nazwa marki
  • Prawidłowe użycie
  • Wcześniejsza historia antykoncepcji
• Hormonalna terapia zastępcza:
  • Czas użytkowania
  • Cykliczny lub ciągły
  • Kombinacja lub tylko estrogen
  • Metoda dostawy.
• Niedawne stosowanie antybiotyków - niektóre antybiotyki są związane z kandydozą pochwy.
• Wszelkie inne leki - w tym leki dostępne bez recepty
• Znane alergie

CC BY-SA 2.0 fr, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=519787

Ryc. 3 - Środki antykoncepcyjne są kluczową częścią historii leków w ginekologii.

Historia rodziny

Historia rodzinna któregokolwiek z poniższych jest szczególnie istotna w wywiadzie ginekologicznym:

• Rak piersi/jajnika/endometrium - może występować rodzinnie (np. gen BRCA 1/2).
• Cukrzyca - związane z niektórymi nieprawidłowościami reprodukcyjnymi.
• Zaburzenia krwawienia - może być powiązany z krwotok miesiączkowy.

Historia społeczna

Wywiad społeczny jest ważną częścią wywiadu ginekologicznego. W wielu przypadkach styl życia pacjentki może wpływać na chorobę i/lub symptomatologię:

• Waga:
  • Gwałtowna utrata masy ciała może powodować oligo/amenorrhoea.
  • Otyłość może powodować zmiany miesiączkowania i zwiększać ryzyko raka endometrium.
• Zawód - niektóre narażenia przemysłowe są czynnikami ryzyka chorób ginekologicznych.
• Sytuacja domowa - Kto jest w domu? Czy są niezależni? Ma to kluczowe znaczenie przy planowaniu leczenia.
• Palenie tytoniu i spożycie alkoholu
• Dieta i ćwiczenia

Przegląd systemów

Objawy ogólnoustrojowe mogą być związane z chorobami ginekologicznymi (i odwrotnie). W związku z tym pełne przegląd systemów w wywiadzie ginekologicznym.

Szczególnie istotne cechy obejmują objawy ze strony układu moczowego, objawy ze strony jelit, gorączkę (np. PID), zmęczenie (np. niedokrwistość związana z krwotokiem miesiączkowym), utratę masy ciała (np. nowotwór złośliwy) i wzdęcie brzucha (nowotwór złośliwy).

Podsumowanie

Skorzystaj z podsumowania, aby sprawdzić, czy dobrze zrozumiałeś problem, i poproś pacjenta o dobrowolne podanie innych informacji, które jego zdaniem mogą być istotne.

Ważne jest również (szczególnie podczas badania), aby zapytać o pomysły, obawy i oczekiwania pacjenta (ICE) - może to pomóc w omówieniu kolejnych kroków.