Ciąża pozamaciczna

An ciąża pozamaciczna to każda ciąża, która została zagnieżdżona poza jamą macicy. W Wielkiej Brytanii 1 na 80-90 ciąż jest pozamaciczna. [NHS UK]

Najczęstsze lokalizacje obejmują ampułkę i przesmyk jajowód. Rzadziej może dotyczyć jajników, szyjki macicy lub jamy otrzewnej.

W tym artykule przyjrzymy się czynnikom ryzyka, cechom klinicznym i postępowaniu w przypadku ciąży pozamacicznej.

BruceBlaus [CC BY-SA 4.0], za pośrednictwem Wikimedia Commons

Ryc. 1 - Ciąża pozamaciczna to ciąża, która zagnieżdża się poza jamą macicy.

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka ciąży pozamacicznej przedstawiono w tabeli 1.

Uwaga: Stosowanie antykoncepcji faktycznie zmniejsza odsetek ciąż. Jednak w przypadku nieskuteczności poniższych rodzajów antykoncepcji istnieje większe prawdopodobieństwo, że ciąża będzie pozamaciczna.

Cechy kliniczne

Głównym objawem ciąży pozamacicznej jest ból. Pacjentki często zgłaszają się z bólem podbrzusza/miednicy, z krwawieniem z pochwy lub bez niego. Może również występować brak miesiączki w wywiadzie.

Uwaga: Krwawienie z pochwy w ciąży pozamacicznej jest wynikiem rozpadu komórek jajowych w jamie macicy z powodu nieoptymalnego poziomu β-HCG. Krwawienie z pękniętej ciąży pozamacicznej jest zwykle wewnątrzbrzuszne, a nie pochwowe.

Inne objawy obejmują:

• Ból końcówki barku - Podrażnienie przepony przez krew znajdującą się w jamie otrzewnej prowadzi do skierowanego bólu szczytu barku. Dzieje się tak, ponieważ przepona i nerwy nadobojczykowe (które unerwiają szczyt barku) dzielą dermatomy C3-C5.

• Wydzielina z pochwy - brązowy kolor, klasycznie opisywany jako przypominający sok ze śliwek. Jest to wynik rozpadu łożyska.

Podczas badania pacjent może mieć zlokalizowane tkliwość brzucha, z badaniem pochwy ujawniającym pobudzenie szyjki macicy i/lub tkliwość przydatków.

Jeśli ciąża pozamaciczna pękła, pacjentka może być również niestabilny hemodynamicznie (bladość, wydłużony czas napełniania naczyń włosowatych, tachykardia, niedociśnienie tętnicze), z objawami zapalenia otrzewnej (tkliwość i bolesność brzucha). Badanie pochwy może ujawnić pełnię w worku Douglasa.

Diagnostyka różnicowa

An ciąża pozamaciczna należy zawsze brać pod uwagę w przypadku bólu brzucha u kobiet w wieku rozrodczym.

Jednak jego cechy kliniczne są w dużej mierze niespecyficznyi może występować w innych warunkach:

• Poronienie
• Wypadek torbieli jajnika (dotyczy krwotoku, skręcenia lub pęknięcia torbieli)
• Ostra choroba zapalna miednicy mniejszej
• Zakażenie układu moczowego
• Zapalenie wyrostka robaczkowego
• Zapalenie uchyłków

Przez TeachMeSeries Ltd (2025)

Rys. 2 - Diagnozy różnicowe bólu w każdej okolicy brzucha.

Dochodzenia

A test ciążowy (β-HCG w moczu) jest najważniejszym wstępnym badaniem w kierunku ciąży pozamacicznej.

Jeśli jest dodatnia, a USS miednicy należy wykonać - może to określić obecność lub brak ciąży wewnątrzmacicznej ("normalnej"). Jeśli ciąża wewnątrzmaciczna nie jest widoczna w przezbrzusznym USS, należy zaproponować badanie przezpochwowe.

Jeśli ciąży nie można zidentyfikować w badaniu ultrasonograficznym (ale β-HCG jest dodatnie), określa się to mianem ciąża o nieznanej lokalizacji. Ma trzy główne diagnozy różnicowe: (i) bardzo wczesna ciąża wewnątrzmaciczna; (ii) poronienie; oraz (iii) ciąża pozamaciczna. W tej sytuacji stężenie β-HCG w surowicy powinny zostać podjęte:

• Jeśli początkowy β-HCG wynosi >1500 iU (poziom dyskryminacyjny), a w przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym nie stwierdza się ciąży wewnątrzmacicznej, należy uznać, że jest to ciąża pozamaciczna, dopóki nie zostanie udowodnione inaczej, i zaproponować laparoskopię diagnostyczną.
• Jeśli początkowy β-HCG wynosi <1500 j.m. a stan pacjenta jest stabilny, kolejne badanie krwi można wykonać 48 godzin później:
  • W żywotnej ciąży poziom HCG powinien podwajać się co 48 godzin.
  • W przypadku poronienia oczekuje się, że poziom HCG będzie spadał o połowę co 48 godzin
  • Jeśli wzrost lub spadek tempa zmian wykracza poza te granice, nie można wykluczyć ciąży pozamacicznej, a pacjentka powinna być odpowiednio leczona.

W razie potrzeby należy przeprowadzić inne badania w celu wykluczenia innych diagnoz różnicowych - np. analiza moczu w przypadku infekcji dróg moczowych.

Autor: Häggström, Mikael. "Galeria medyczna Mikaela Häggströma 2014". Wikiversity Journal of Medicine [CC0]

Ryc. 3 - Ciąża pozamaciczna rozpoznana w przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym u kobiety z wewnątrzmaciczną wkładką antykoncepcyjną (IUD).

Zarządzanie

Każda pacjentka z podejrzeniem ciąży pozamacicznej powinna zostać przyjęta do szpitala. Jeśli jest niestabilna, należy Podejście A-E należy zastosować w celu reanimacji pacjenta. Może to obejmować użycie produktów krwiopochodnych, jeśli występują oznaki niestabilności hemodynamicznej.

Ostateczne leczenie ciąży pozamacicznej może być medyczne, chirurgiczne lub zachowawcze.

Medyczny

Leczenie ciąży pozamacicznej polega na Metotreksat podawany doustnie. Jest to cytotoksyczny środek przeciw folianom, który zakłóca zależny od folianów podział komórek rozwijającego się płodu. Następnie ciąża stopniowo ustępuje.

The β-HCG w surowicy jest regularnie monitorowany, aby upewnić się, że poziom spada (o >15% w 4-5 dniu). Jeśli taki spadek nie nastąpi, podawana jest powtórna dawka.

Postępowanie medyczne jest oferowane pacjentkom w stanie stabilnym, z dobrze kontrolowanym bólem i poziomem β-HCG <1500 iU/ml. Ektopia powinna być nienaruszonyi bez widocznego bicia serca. Pacjentka powinna mieć dostęp do całodobowych usług ginekologicznych i zostać poinformowana o objawach pęknięcia.

• Zalety: Pozwala uniknąć powikłań związanych z leczeniem chirurgicznym, a po wstrzyknięciu pacjent może wrócić do domu.

• Wady: Potencjalne działania niepożądane metotreksatu - bóle brzucha, mielosupresja, zaburzenia czynności nerek, zapalenie wątroby, teratogeneza (pacjentom należy zalecić stosowanie antykoncepcji przez 3-6 miesięcy po zastosowaniu metotreksatu). Leczenie może zakończyć się niepowodzeniem, co wymagałoby interwencji chirurgicznej.

Chirurgiczny

Leczenie chirurgiczne obejmuje chirurgiczne usunięcie ciąży pozamacicznej.

W przypadku ektopii jajowodów (najczęściej występującej) laparoskopowa salpingektomia jest zwykle wykonywana - usunięcie ektopii i rurki, w której jest wszczepiona.

Jednak w przypadku uszkodzenia przeciwległego przewodu w wyniku infekcji, choroby lub zabiegu chirurgicznego salpingotomia (nacięcie jajowodu) w celu usunięcia ektopii i uratowania jajowodu, aby zachować płodność w przyszłości.

Uwaga: W przypadku salpingotomii wymagana jest kontrola HCG do momentu osiągnięcia poziomu <5iU (ujemnego), aby upewnić się, że nie ma resztkowego trofoblastu. Ryzyko nawrotu ciąży pozamacicznej w uratowanym jajowodzie będzie zwiększone.

Leczenie chirurgiczne jest zwykle oferowane pacjentkom z silnym bólem, β-HCG w surowicy >5000 mIU/ml, masą przydatków >34 mm i/lub biciem serca płodu widocznym na skanie.

• Zalety: Pewność co do terminu ostatecznego leczenia, wysoki wskaźnik powodzenia.

• Wady: Ryzyko znieczulenia ogólnego, ryzyko uszkodzenia sąsiednich struktur, takich jak pęcherz moczowy, jelita, moczowody, DVT/PE, krwotok, infekcja. W przypadku salpingotomii istnieje również ryzyko niepowodzenia leczenia - ponieważ część ciąży może pozostać w jajowodzie.

Wszystkim kobietom Rh-ujemnym, u których przeprowadza się chirurgiczne leczenie ciąży pozamacicznej, należy zaoferować Profilaktyka anty-D.

Autor: Mikael Häggström [CC BY-SA 3.0], za pośrednictwem Wikimedia Commons

Ryc. 4 - Widok laparoskopowy ciąży pozamacicznej w obrębie lewego jajowodu (czerwone strzałki). Macica zaznaczona niebieskimi strzałkami.

Konserwatywny

Leczenie zachowawcze obejmuje czujne oczekiwanie stabilnej pacjentki, pozwalając jednocześnie na naturalne ustąpienie ektopii. Takie postępowanie jest odpowiednie tylko w przypadku niewielkiej liczby wybranych pacjentek i nie jest postępowaniem pierwszego rzutu. Takie podejście należy omówić na wyższym szczeblu.

The B-hCG w surowicy należy monitorować co 48 godzin, aby upewnić się, że spada on o wartość równą lub większą 50% poziomu, aż spadnie do około <5 mIU/ml.

Metoda ta jest oferowana pacjentom, u których pęknięcie jest mało prawdopodobne; są to stabilni pacjenciz dobrze kontrolowanym bólem, z niskim wyjściowym β-HCG, małym niepękniętym ektopem w USS.

Pacjentka powinna mieć dostęp do całodobowych usług ginekologicznych i zostać poinformowana o objawach pęknięcia.

• Zalety: Uniknięcie ryzyka związanego z leczeniem medycznym i chirurgicznym, możliwość wykonania w domu.

• Wady: Niepowodzenie lub powikłania wymagające leczenia medycznego lub chirurgicznego (25% pacjentek), pęknięcie macicy pozamacicznej.

Powikłania

Powikłania poszczególnych zabiegów opisano powyżej.

Nieleczona ciąża pozamaciczna może prowadzić do pęknięcie jajowodu. Wynikająca z tego utrata krwi może spowodować wstrząs hipowolemiczny, skutkujący niewydolnością narządów i śmiercią.