Hyperemesis Gravidarum

Hyperemesis gravidarum odnosi się do uporczywych i ciężkich wymiotów w czasie ciąży, które prowadzą do utraty wagi, odwodnienia i zaburzeń równowagi elektrolitowej.

Wpływa na 0.3 - 3.6% kobiet w ciąży i jest jedną z najczęstszych przyczyn przyjęcia do szpitala w czasie ciąży.

W tym artykule przyjrzymy się czynnikom ryzyka, cechom klinicznym i postępowaniu w przypadku hiperemesis gravidarum.

Etiologia i patofizjologia

Nudności i wymioty ciężarnych (NVP) zwykle rozpoczynają się między 4 i 7 tygodni ciąży. Osiąga szczyt w 9^th tygodnia i ustępuje w 20. tygodniu u 90% kobiet.

Hyperemesis gravidarum (HG) diagnozuje się, gdy występuje długotrwały i ciężki NVP z:

• Utrata masy ciała przed ciążą powyżej 5%
• Odwodnienie i
• Zaburzenia równowagi elektrolitowej.

Uważa się, że jest to spowodowane szybko rosnącymi poziomami ludzka gonadotropina kosmówkowa beta (hCG), który jest uwalniany przez łożysko. Wysoki poziom hCG stymuluje strefę wyzwalania chemoreceptorów w pniu mózgu, która zasila ośrodek wymiotny w mózgu.

Zaproponowano również różne inne czynniki etiologiczne, w tym genetyczne, immunologiczne i biospołeczne.

2011 S. Chatterjee et al [CC BY 4.0].

Rys. 1 - Ścieżka wymiotów. Uważa się, że wysokie poziomy bHCG stymulują strefę wyzwalania chemoreceptorów.

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka rozwoju hyperemesis gravidarum obejmują:

• Pierwsza ciąża
• Wcześniejsza historia hiperemesis gravidarum
• Podwyższone BMI
• Ciąża mnoga
• Mole hydatidiform

Cechy kliniczne

Ocenę nudności i wymiotów w ciąży należy przeprowadzić na podstawie wywiadu, badania i odpowiednich badań.

Obiektywny system punktacji może być użyty do sklasyfikowania dotkliwości, na przykład Ciąża - unikalna kwantyfikacja wymiotów (PUQE); wynik 6 koreluje z łagodnym NVP, 7-12 umiarkowanym i 13-15 ciężkim.

Diagnostyka różnicowa

Istnieje wiele możliwych przyczyn nudności i wymiotów w ciąży. Alternatywna diagnoza powinna być szczególnie brana pod uwagę, jeśli objawy zaczynają się po 10+6 tygodni ciąża:

• Zapalenie żołądka i jelit
• Zapalenie pęcherzyka żółciowego
• Zapalenie wątroby
• Zapalenie trzustki
• Przewlekły H. Pylori infekcja
• Wrzody trawienne
• ZUM lub odmiedniczkowe zapalenie nerek
• Warunki metaboliczne
• Warunki neurologiczne
• Wywołane lekami.

Dochodzenia

Badania w przypadku nudności i wymiotów lub wymiotów ciężarnych można podzielić na badania przyłóżkowe, laboratoryjne i obrazowe.

Poziomy elektrolitów są szczególnie ważne do monitorowania, ponieważ zaburzone poziomy są cechą charakterystyczną hiperemesis gravidarum.

Testy przyłóżkowe

• Waga
• Wskaźnik moczu: ilościowe określenie ketonurii (ketony 1+)

Testy laboratoryjne

• Mocz w środkowym strumieniu
• Pełna morfologia krwiniedokrwistość, zakażenie, hematokryt (może być podwyższony)
• Mocznik i elektrolityhipokaliemia, hiponatremia, odwodnienie, choroba nerek
• Glukoza we krwiwykluczyć cukrzycową kwasicę ketonową w przypadku cukrzycy

Oporne lub ciężkie przypadki

• Testy czynności wątrobywykluczenie choroby wątroby, np. zapalenia wątroby lub kamieni żółciowych, monitorowanie niedożywienia.
• Amylaza: wykluczyć zapalenie trzustki
• Testy czynności tarczycyniedoczynność/nadczynność tarczycy
• Gazometria krwi tętniczejwykluczyć zaburzenia metaboliczne, monitorować ich nasilenie

Obrazowanie

• Badanie ultrasonograficznepotwierdzenie żywotności, potwierdzenie ciąży, wykluczenie ciąży mnogiej i choroby trofoblastycznej.

Chun i wsp. [CC BY 4.0], za pośrednictwem West J Emerg Med

Ryc. 2 - Przezbrzuszne USG miednicy ujawniające macicę (strzałka) z wieloma torbielowatymi obszarami w powiększonej echogenicznej jamie endometrium (grot strzałki). Jest to zgodne z ciążą trzonową.

Zarządzanie

W przypadku nudności i wymiotów lub wymiotów ciężarnych, nasilenie objawów determinuje zalecane postępowanie:

• Łagodny - powinny być leczone w społeczności za pomocą doustnych leków przeciwwymiotnych, doustnego nawadniania, porad dietetycznych i uspokajających.
• Umiarkowany (lub przypadki, w których leczenie środowiskowe zawiodło) - powinny być leczone w ramach ambulatoryjnej opieki dziennej. Obejmuje to płyny dożylne, pozajelitowe leki przeciwwymiotne i tiaminę. Pacjent powinien być leczony do czasu ustąpienia ketonurii.
• Ciężki - leczenie szpitalne.

Zalecane terapie przeciwwymiotne przedstawiono w poniższej ramce. W przypadku braku odpowiedzi na pojedynczą terapię należy zastosować terapię skojarzoną.

Nawodnienie dożylne należy podać sól fizjologiczną 0,9%. Chlorek potasu należy dodawać zgodnie z zaleceniami monitorowania elektrolitów.

Dodatkowe terapie obejmują:

• Antagoniści receptora H2 lub inhibitory pompy protonowej: w przypadku refluksu, zapalenia przełyku lub zapalenia żołądka.
• Tiaminaw przypadku przedłużających się wymiotów w celu zapobiegania encefalopatii Wernickego
• Profilaktyka przeciwzakrzepowadla wszystkich kobiet wymagających przyjęcia

Podsumowanie

• Hyperemesis gravidarum (HG) diagnozuje się, gdy w ciąży występują długotrwałe i silne nudności i wymioty
• Występuje często, szczególnie u kobiet z HG w wywiadzie
• HG jest spowodowane gwałtownym wzrostem hCG
• Diagnozę stawia się na podstawie wywiadu, badania i dochodzenia.
• Leczenie HG obejmuje leki przeciwwymiotne i nawodnienie
• Nasilenie HG określa najbardziej odpowiednie warunki leczenia