Zespół antyfosfolipidowy (APS) to zespół autoimmunologiczny stan, w którym przeciwciała są skierowane przeciwko białkom wiążącym fosfolipidy (fosfolipidy są głównym składnikiem wszystkich błon komórkowych).
Charakteryzuje się zakrzepicą naczyń i/lub niekorzystne wyniki ciąży. APS jest główną uleczalną przyczyną nawracających poronień, z przeciwciałami antyfosfolipidowymi obecnymi u 15% kobiet z nawracającymi poronieniami.
W tym artykule przyjrzymy się czynnikom ryzyka, cechom klinicznym i postępowaniu z pacjentem z zespołem antyfosfolipidowym.
Etiologia i patofizjologia
Zespół antyfosfolipidowy jest związany z obecnością przeciwciał skierowanych przeciwko białka wiążące fosfolipidy.
In vitro, Przeciwciała te hamują tworzenie kompleksów fosfolipidowych - hamując krzepnięcie. Jednakże, in vivo te same przeciwciała indukują stan prokoagulacyjny.
The powikłania położnicze APS wynikają z wielu czynników:
- Hamowanie funkcji i różnicowania trofoblastów (prekursorów łożyska).
- Aktywacja szlaków dopełniacza na styku matka-płód.
- Zakrzepica naczyń maciczno-łożyskowych (późna ciąża).
Zespół antyfosfolipidowy może występować w izolacji jako choroba pierwotna lub wtórna do inne choroby autoimmunologicznetakie jak tru, reumatoidalne zapalenie stawów i twardzina układowa.

Ryc. 1 - Układ naczyniowy łożyska. Zakrzepica maciczno-łożyskowa jest konsekwencją zespołu antyfosfolipidowego.
Cechy kliniczne
Zespół antyfosfolipidowy jest definiowany przez powstawanie zakrzepicy i/lub nawracająca utrata ciąży - i są to najczęstsze cechy kliniczne.
Zakrzepica Zakrzepica może być tętnicza (np. udar niedokrwienny), żylna (np. zakrzepica żył głębokich) lub mikronaczyniowa - choć rzadko wszystkie trzy występują u tego samego pacjenta. Mniej powszechne objawy związane z zakrzepicą obejmują zatorowość płucną, zawał mięśnia sercowego i zakrzepicę siatkówki.
W położnictwie, nawracająca utrata ciąży (w każdym wieku) jest główną cechą zespołu antyfosfolipidowego. Jest on również związany ze stanem przedrzucawkowym i wewnątrzmacicznym ograniczeniem wzrostu (IUGR).
Inne objawy zespołu antyfosfolipidowego obejmują:
- Livedo reticularis - czerwony/niebieski/purpurowy siatkowaty wzór na skórze tułowia, ramion lub nóg.
- Zastawkowa choroba serca - w szczególności niedomykalność aortalna i mitralna.
- Zaburzenia czynności nerek - Niedokrwienie małych naczyń nerkowych może prowadzić do przewlekłej choroby nerek.
- Trombocytopenia.

Ryc. 2 - Livedo reticularis: symetryczna siatkowata erupcja niebieskawych, nieprzerwanych sześciokątów.
Katastrofalny zespół antyfosfolipidowy
Katastrofalny APS jest rzadkim powikłaniem, które dotyka około 1% przypadków. Opisuje ostre powstawanie mikrozakrzepów, które powodują zawał wielu narządów.
Dokładny mechanizm nie jest znany, ale w 20% przypadków jest on wywoływany przez poważną operację, uraz lub infekcję. Katastrofalny zespół antyfosfolipidowy wiąże się ze śmiertelnością na poziomie 50%.
Diagnostyka różnicowa
Diagnoza różnicowa zależy od obrazu klinicznego.
W przypadku pacjenta z zakrzepica tętnicza lub żylnaNależy rozważyć inne nabyte i dziedziczne trombofilie - takie jak niedobór białka C lub białka S.
Omówiono diagnostykę różnicową i podejście do pacjentki z nawracającą utratą ciąży tutaj.
Dochodzenia
Dochodzenia wstępne powinny być stosowane w sposób odpowiedni dla danej skargi - na przykład ultrasonograficzne badanie dopplerowskie w przypadku podejrzenia DVT.
Badanie w kierunku zespołu antyfosfolipidowego należy rozważyć u wszystkich kobiet z nawracającymi poronieniami (≥3), nietypową zakrzepicą naczyniową (np. niesprowokowaną DVT) lub nawracającymi zakrzepicami.
Istnieją trzy główne badania krwi stosowane w diagnostyce zespołu antyfosfolipidowego:
- Antykardiolipina - wykrywa przeciwciała wiążące kardiolipinę (fosfolipid).
- Antykoagulant toczniowy - mierzy zdolność krzepnięcia krwi. In vitroKrew zawierająca przeciwciała antyfosfolipidowe ma wydłużony czas krzepnięcia.
- Anty-B2-glikoproteina I - wykrywa przeciwciała wiążące B2-glikoproteinę I (cząsteczkę, która wiąże się z kardiolipiną).
Uwaga: Około 5% zdrowych osób ma pozytywny wynik testu na obecność przeciwciał antyfosfolipidowych.
Kryteria diagnostyczne
W Wielkiej Brytanii diagnoza zespołu antyfosfolipidowego jest spełniona, jeśli spełnione jest jedno kryterium kliniczne i jedno kryterium laboratoryjne.
Kryteria kliniczne:
- Zakrzepica naczyń krwionośnych - 1 lub więcej epizodów klinicznych zakrzepicy tętniczej, żylnej lub zakrzepicy małych naczyń.
- Zachorowalność w ciąży - 3 lub więcej niewyjaśnionych kolejnych poronień samoistnych przed 10. tygodniem ciąży LUB 1 lub więcej przedwczesnych porodów prawidłowych noworodków przed 34. tygodniem ciąży z powodu rzucawki lub ciężkiego stanu przedrzucawkowego LUB 1 lub więcej niewyjaśnionych zgonów morfologicznie prawidłowych płodów w 10. tygodniu ciąży lub później.
Kryteria laboratoryjne
- Antykoagulant toczniowy - obecne w osoczu w 2 lub więcej przypadkach, w odstępie co najmniej 12 tygodni.
- Przeciwciało antykardiolipinowe - obecne w średnim lub wysokim mianie (>40 jednostek IgG GPL lub jednostek IgM fosfolipidów [MPL] lub >99. percentyla) w 2 lub więcej przypadkach, w odstępie co najmniej 12 tygodni.
- Anty-beta2-glikoproteina I - obecne w surowicy lub osoczu (w mianie >90. percentyla) w 2 lub więcej przypadkach, w odstępie co najmniej 12 tygodni.
Zarządzanie
Leczenie zespołu antyfosfolipidowego koncentruje się na antykoagulacja. Konkretne leczenie zależy od obrazu klinicznego pacjenta, jak opisano w tabeli 1.
Uwaga: W Wielkiej Brytanii, aktualne wytyczne sugerują, że wszystkie kobiety z przeciwciała antyfosfolipidowe należy rozważyć w profilaktyce przeciwzakrzepowej w bezpośrednim okresie poporodowym (gdy ryzyko zakrzepicy jest najwyższe).
Tabela 1 - Leczenie zespołu antyfosfolipidowego | |
Nawracająca utrata ciąży (≥3) | Heparyna drobnocząsteczkowa i aspiryna w małej dawce w kolejnych ciążach. |
Wcześniejszy stan przedrzucawkowy lub wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu | Niska dawka aspiryny (75 mg OD) w kolejnych ciążach. |
Wystąpiła zakrzepica naczyń krwionośnych
|
Długotrwałe leczenie przeciwzakrzepowe warfaryną (INR 2-3). Docelowy INR można zwiększyć, jeśli zakrzepica miała charakter tętniczy.
Warfarynę należy zamienić na heparynę drobnocząsteczkową, jeśli pacjentka zajdzie w ciążę lub stara się zajść w ciążę. |