Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w ciąży

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) to zbiorczy termin opisujący zakrzepicę żył głębokich (ZŻG) i zatorowość płucną (ZP).

W Wielkiej Brytanii żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest główną przyczyną śmiertelność okołoporodowa matek - odpowiada za około 1/3 zgonów matek.

Ciąża jest głównym czynnik ryzyka dla VTE, powodując 4-5-krotnie zwiększone ryzyko. Uważa się, że jest to spowodowane zmianami w poziomach niektórych białek kaskady krzepnięcia (takich jak zwiększony fibrynogen i zmniejszone białko S). Zmiany te stają się bardziej wyraźne wraz z postępem ciąży, a zatem okres najwyższego ryzyka to po porodzie.

W tym artykule przyjrzymy się czynnikom ryzyka, cechom klinicznym i postępowaniu z pacjentką z ŻChZZ w czasie ciąży.

Przez TeachMeSeries Ltd (2025)

Ryc. 1- Układ żył głębokich kończyny dolnej. U kobiet w ciąży większość ZŻG powstaje w żyłach proksymalnych, a najczęściej dotyczy lewej nogi.

Czynniki ryzyka

Chociaż ciąża sama w sobie jest głównym czynnikiem ryzyka rozwoju ŻChZZ, istnieją dodatkowe czynniki, które mogą dodatkowo zwiększać ryzyko. Można je podzielić na czynniki istniejące wcześniej, czynniki położnicze i czynniki przejściowe:

Tabela 1 - Czynniki ryzyka ŻChZZ.

Cechy kliniczne

James Heilman, MD (praca własna) [CC BY-SA 3.0], za pośrednictwem Wikimedia Commons

Ryc. 2 - Zakrzepica żył głębokich w prawej nodze.

Zakrzepica żył głębokich

Najczęstszym objawem zakrzepicy żył głębokich jest jednostronny ból nogi i obrzęk. Inne objawy kliniczne obejmują gorączkę, obrzęk wżerowy, tkliwość lub widoczne żyły powierzchowne. Należy zauważyć, że niektóre z tych objawów mogą być również cechami prawidłowej ciąży.

U kobiet w ciąży większość zakrzepów żył głębokich powstaje w żyłach proksymalnych. lewa noga najczęściej dotknięte chorobą. Uważa się, że jest to spowodowane uciskiem macicy na lewą żyłę biodrową.

Zatorowość płucna

Kluczowe cechy kliniczne zatorowości płucnej to duszność o nagłym początku, opłucnowy ból w klatce piersiowej, kaszel i (rzadko) krwioplucie.

Klinicznie u pacjenta może występować tachykardia, tachypnoea, gorączka, podwyższony poziom JVP (rzadko), otarcie opłucnej lub wysięk opłucnowy (rzadko). Ważne jest, aby sprawdzić, czy u pacjenta z podejrzeniem zatorowości płucnej nie występują objawy DVT.

Diagnostyka różnicowa

Zakrzepica żył głębokich

Diagnoza różnicowa jednostronnego bólu i obrzęku nogi obejmuje zapalenie tkanki łącznej, pękniętą torbiel Bakera i zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych. Może być również cechą normalnej ciąży.

Uwaga: Jeśli zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych rozciąga się w pobliżu połączenia żył głębokich, jest ono traktowane jako zakrzepica żył głębokich.

Zatorowość płucna

Istnieje wiele możliwych diagnoz nagłej duszności i bólu w klatce piersiowej. Należy wykluczyć ostre zespoły wieńcowe, rozwarstwienie aorty, zapalenie płuc i odmę opłucnową.

Dochodzenia

W przypadku podejrzenia DVT lub PE należy wykonać podstawowy zestaw badań krwi - w tym FBC, U&E, LFT i badanie krzepnięcia. Będą one wymagane przed rozpoczęciem jakiegokolwiek leczenia.

Wzrost stężenia D-dimerów jest normalny w ciąży, dlatego w tym przypadku nie zaleca się przeprowadzania testów.

Zakrzepica żył głębokich

Ostatecznym badaniem w przypadku podejrzenia zakrzepicy żył głębokich jest kompresja badanie ultrasonograficzne duplex. Jeśli wynik skanowania jest ujemny, ale podejrzenie kliniczne pozostaje wysokie, test można powtórzyć tydzień później (utrzymując pacjenta na antykoagulacji).

Zatorowość płucna

Kobiety zgłaszające się z cechami zatorowości płucnej powinny być początkowo oceniane za pomocą EKG i prześwietlenie klatki piersiowej. Gazometria krwi tętniczej można rozważyć, ale uważa się, że ma ograniczoną wartość diagnostyczną.

Ostateczną diagnozę można postawić poprzez CTPA lub skan V/Q. Kobiety powinny zostać poinformowane, że badanie V/Q wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka w dzieciństwie, ale wiąże się z mniejszym ryzykiem zachorowania na raka piersi.

Jeśli u kobiety występują kliniczne cechy DVT i PE, początkowo należy wykonać badanie ultrasonograficzne duplex. Jeśli wynik jest pozytywny, nie ma potrzeby wykonywania badania CTPA lub V/Q. Oszczędza to kobiecie niepotrzebnej ekspozycji na promieniowanie.

By Westgate EJ, FitzGerald GA [CC BY 2.5], via Wikimedia Commons

Rys. 3 - Skan V/Q pokazujący niedopasowanie wentylacji i perfuzji. A - Wdychanie gazu Xenon 133, pokazujące równomierną wentylację płuc. B - Dożylne wstrzyknięcie albuminy znakowanej technetem-99m, pokazujące obszary o zmniejszonej aktywności.

Zarządzanie

Wszystkie kobiety z objawami ŻChZZ powinny mieć heparyna drobnocząsteczkowa (LMWH) należy rozpocząć natychmiast, dopóki diagnoza nie zostanie wykluczona za pomocą ostatecznych testów. Dawkę należy dostosować do masy ciała kobiety.

W przypadku potwierdzonej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej leczenie przeciwzakrzepowe należy utrzymywać przez całą ciążę, aż do momentu 6-12 tygodni po porodzie. Kobietom należy zalecić pominięcie dawki na 24 godziny przed planowaną indukcją porodu lub cesarskim cięciem. Co więcej, nie powinny one przyjmować dawki, jeśli myślą, że będą rodzić.

W Wielkiej Brytanii, LMWH jest lekiem przeciwzakrzepowym z wyboru. Alternatywy obejmują heparynę niefrakcjonowaną i nowe doustne antykoagulanty (np. rywaroksaban). Warfaryna nigdy nie powinna być stosowana w leczeniu ŻChZZ w czasie ciąży, ponieważ jest ona teratogennyi może prowadzić do utraty płodu w wyniku krwotoku.

Gdy żylna choroba zakrzepowo-zatorowa występuje w terminNależy rozważyć zastosowanie dożylnej heparyny niefrakcjonowanej. Można ją odstawić na 6 godzin przed planowaną indukcją porodu lub cesarskim cięciem (w porównaniu do 24 godzin w przypadku LMWH).

Profilaktyka

Wszystkie kobiety powinny być oceniane pod kątem ryzyka ŻChZZ na wczesnym etapie ciąży. Ocena ta powinna być powtarzana w okresie śródporodowym i poporodowym.

Chociaż wytyczne różnią się w zależności od organizacji, ogólne zasady profilaktyki ŻChZZ w ciąży są następujące:

• Kobiety powinny być oceniany pod kątem ryzyka wystąpienia ŻChZZ przy użyciu czynników ryzyka przedstawionych w tabeli 1.
• W Wielkiej Brytanii kobietom w ciąży oferuje się profilaktykę przeciwzakrzepową, jeśli mają ≥4 czynniki ryzyka w pierwszych 2 trymestrach ciąży, ≥3 w 3 trymestrze ciąży.^rd trymestrze ciąży i ≥2 w okresie poporodowym.
• Każda kobieta otrzymująca profilaktykę przeciwzakrzepową przed porodem powinna kontynuować leczenie przeciwzakrzepowe do co najmniej 6 tygodni po porodzie (ponieważ bezpośredni okres poporodowy wiąże się z najwyższym ryzykiem).
• 10-dniowy kurs LMWH należy rozważyć u wszystkich kobiet, które przeszły Cięcie cesarskie (szczególnie w nagłych przypadkach).