Łożysko przodujące Jest to sytuacja, w której łożysko jest całkowicie lub częściowo połączone z dolnym odcinkiem macicy. Jest to ważna przyczyna krwotoku przedporodowego - krwawienia z pochwy od 24. tygodnia ciąży do porodu.
W tym artykule przyjrzymy się patofizjologii, cechom klinicznym i postępowaniu w przypadku łożysko przodujące.
Patofizjologia
Łożysko przodujące łożysko jest całkowicie lub częściowo połączone z dolnym odcinkiem macicy. Istnieją dwa główne typy:
- Niewielkie łożysko przodujące - łożysko jest nisko, ale nie pokrywa wewnętrznego ujścia szyjki macicy.
- Duże łożysko przodujące - łożysko leży nad wewnętrznym ujściem szyjki macicy.
Nisko położone łożysko jest bardziej podatne na krwotokprawdopodobnie z powodu wadliwego mocowania do ściany macicy. Krwawienie może być spontaniczne lub wywołane łagodnym urazem (np. badaniem pochwy). Dodatkowo, łożysko może zostać uszkodzone, gdy prezentująca się część płodu przesuwa się do dolnego segmentu macicy w ramach przygotowań do porodu.
Ryc. 1 - Łożysko przodujące (placenta praevia) to łożysko przyczepione do dolnego odcinka macicy.
Czynniki ryzyka
Głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia łożyska przodującego jest wcześniejsze cesarskie cięcie. Występuje 1 na 160 przypadków związanych z 1 wcześniejszą sekcją - częstość ta wzrasta do 1 na 60 w przypadku 2 wcześniejszych sekcji i do 1 na 10 w przypadku 4 sekcji.
Inne czynniki ryzyka obejmują:
- Wysoki parytet
- Wiek matki >40 lat
- Ciąża mnoga
- Poprzednie łożysko przodujące
- Zakażenie macicy w wywiadzie (zapalenie błony śluzowej macicy)
- Łyżeczkowanie endometrium po poronieniu lub przerwaniu ciąży
Cechy kliniczne
Każda kobieta cierpiąca na krwotok przedporodowy (APH) powinny być oceniane w sposób systematyczny (patrz ramka poniżej).
Łożysko przodujące klasycznie objawia się jako bezbolesne krwawienie z pochwyMoże to wahać się od plamienia do masywnego krwotoku. Jeśli kobieta rodzi, może pojawić się ból.
Badanie może ujawnić czynniki ryzyka związane z łożyskiem przodującym - np. bliznę po cesarskim cięciu lub ciążę mnogą. Macica zwykle nie jest tkliwa w badaniu palpacyjnym.
Ocena krwotoku przedporodowego
Historia
Poniższe pytania są przydatne w ocenie krwotoku przedporodowego:
- Jak duże było krwawienie i kiedy się zaczęło?
- Czy była to świeża czerwona lub stara brązowa krew, czy też zmieszana ze śluzem?
- Czy mogło dojść do odejścia wód płodowych (pęknięcia błon płodowych)?
- Czy było to sprowokowane (po stosunku) czy nie?
- Czy występuje ból brzucha?
- Czy ruchy płodu są normalne?
- Czy istnieją czynniki ryzyka przedwczesnego poronienia? np. palenie tytoniu/zażywanie narkotyków/uraz - przemoc domowa jest ważną przyczyną.
Jeśli krwawienie trwa lub jeśli wystąpiło znaczne krwawienie z pochwy, Ocena ABC i resuscytacja jest niezbędna. Jeśli kobieta jest stabilna klinicznie, należy przystąpić do badania.
Egzamin ogólny
Podczas badania ogólnego należy ocenić następujące elementy:
- Bladość, niepokój, sprawdzenie wypełnienia naczyń włosowatych, czy obrzeża są chłodne?
- Czy brzuch jest tkliwy?
- Czy macica jest "zdrewniała" lub "napięta" (co może wskazywać na przederwanie łożyska)?
- Czy skurcze są wyczuwalne?
- Sprawdź ułożenie i prezentację płodu/płodów. Pomocne może być badanie ultrasonograficzne.
- Sprawdzenie dobrostanu płodu za pomocą kardiotokografu (CTG) w 26 tygodniu ciąży lub powyżej: (w przeciwnym razie tylko osłuchiwanie serca płodu).
- Zapoznaj się z podręcznymi kartami ciąży: czy są tam raporty z badań? Będzie to pomocne w ustaleniu, czy może występować łożysko przodujące.
Ocena krwawienia
Na koniec należy ocenić samo krwawienie:
- Zewnętrznie np. patrząc na pady.
- Badanie wziernikiem CuscoNależy tego unikać, dopóki łożysko przodujące nie zostanie wykluczone przez USS.
- Sprawdź, czy krew jest świeża, czerwona czy ciemna. Jak dużo jest krwi? Czy są skrzepy? Czy są jakieś zmiany na szyjce macicy? Czy występuje rozszerzenie szyjki macicy lub prawdopodobieństwo pęknięcia błon płodowych?
- Potrójny wymaz z narządów płciowych aby wykluczyć infekcję, jeśli krwawienie jest minimalne
- Cyfrowe badanie pochwy: NIE należy wykonywać cyfrowego badania dopochwowego przy znanym łożysku przodującym, ponieważ może to spowodować masywne krwawienie.
- W przypadku niewielkiego krwawienia, gdy wykluczone jest łożysko przodujące, pomocne może być ustalenie, czy szyjka macicy zaczyna się rozwierać.
- W przypadku pęknięcia błon płodowych należy unikać cyfrowej VE.
Diagnozy różnicowe
Łożysko przodujące jest ważną przyczyną krwotok przedporodowyale nie jest to najczęstsza diagnoza. Diagnozy różnicowe do rozważenia obejmują:
- Przerwanie łożyska - gdy część lub całe łożysko przedwcześnie oddziela się od ściany macicy.
- Vasa praevia - gdzie naczynia krwionośne płodu przebiegają w pobliżu wewnętrznego ujścia szyjki macicy. Charakteryzuje się triadą: (i) krwawienie z pochwy; (ii) pęknięcie błon płodowych; oraz (iii) uszkodzenie płodu.
- Krwawienie występuje po pęknięciu błon płodowych, gdy dochodzi do przerwania naczyń pępowinowych, co prowadzi do utraty krwi płodowej i szybkiego pogorszenia stanu płodu.
- Pęknięcie macicy - przerwanie pełnej grubości mięśnia macicy i leżącej na nim błony surowiczej. Zwykle ma to miejsce podczas porodu z wcześniejszym cięciem cesarskim lub wcześniejszą operacją macicy, taką jak miomektomia.
- Miejscowe przyczyny narządów płciowych:
- Łagodne lub złośliwe zmiany - np. polipy, rak. ektropion szyjny (wspólny).
- Infekcje - np. candida, bakteryjne zapalenie pochwy i chlamydia.
Ryc. 2 - Ektropion szyjki macicy w badaniu wziernikiem. Jest to częsta przyczyna krwotoku przedporodowego.
Dochodzenia
W przypadku podejrzenia poważnego krwawienia należy jednocześnie podjąć resuscytację i przeprowadzić badania.
Hematologia
- Pełna morfologia krwi - ocenić ewentualną niedokrwistość u matki.
- Profil krzepnięcia
- Test Kleihauera - jeśli kobieta jest Rhesus ujemna (w celu określenia ilości krwotok płodowo-matczyny a tym samym wymagana dawka anty-D).
- Grupuj i zapisuj - jeśli grupa krwi jest nieznana.
- Cross-match - jeśli obraz kliniczny może uzasadniać transfuzję.
Biochemia
Są one wykonywane w celu wykluczenia zaburzeń nadciśnieniowych, w tym stanu przedrzucawkowego i zespołu HELLP, oraz wszelkich innych dysfunkcji narządów:
- Mocznik i elektrolity
- Testy czynności wątroby
Ocena dobrostanu płodu
U kobiet powyżej 26 tygodnia ciąży należy wykonać kardiotokografię (CTG) w celu oceny dobrostanu płodu.
Obrazowanie
Ostateczna diagnoza łożyska przodującego odbywa się poprzez ultradźwięki. Istnieje niewielka odległość między dolną krawędzią łożyska a ujściem wewnętrznym.
Ryc. 3 - Łożysko przodujące przednie. Łożysko (strzałka) całkowicie zakryło ujście wewnętrzne (grot strzałki).
Zarządzanie
Każda kobieta, u której wystąpił znaczny krwotok przedporodowy, powinna być resuscytowana przy użyciu APodejście BCDE. Nie należy opóźniać resuscytacji matki w celu określenia żywotności płodu.
Łożysko przodujące może zostać zidentyfikowane u bezobjawowej pacjentki w jej Badanie ultrasonograficzne w 20 tygodniu:
- Łożysko przodujące mniejsze - zaleca się powtórzenie badania w 36 tygodniu, ponieważ łożysko prawdopodobnie przesunęło się do góry.
- Placenta praevia major - Zaleca się powtórzenie badania w 32 tygodniu ciąży i zaplanowanie porodu w tym czasie.
W przypadkach potwierdzonego łożyska przodującego, Cięcie cesarskie jest najbezpieczniejszym sposobem porodu. Placenta praevia major zwykle uzasadnia planowe cesarskie cięcie w 38 tygodniu.
We wszystkich przypadkach krwotoku przedporodowego, podawać anty-D w ciągu 72 godzin od wystąpienia krwawienia, jeśli kobieta jest rhesus D ujemna.
Polish 
English 
French 
German 
Portuguese 
Spanish