Przerwanie łożyska

Przerwanie łożyska Jest to sytuacja, w której część lub całe łożysko przedwcześnie oddziela się od ściany macicy. Jest to ważna przyczyna krwotoku przedporodowego - krwawienia z pochwy od 24. tygodnia ciąży do porodu.

W tym artykule przyjrzymy się patofizjologii, cechom klinicznym i postępowaniu w przypadku przerwania łożyska.

Patofizjologia

Przerwanie łożyska to sytuacja, w której część lub całe łożysko przedwcześnie oddziela się od ściany macicy.

Uważa się, że do przerwania ciąży dochodzi w wyniku pęknięcia naczyń wewnątrz macicy. warstwa podstawowa endometrium. Krew gromadzi się i oddziela przyczep łożyska od warstwy podstawowej. Oderwana część łożyska nie jest w stanie funkcjonować, co prowadzi do szybkiej utraty płodu.

Istnieją dwa główne rodzaje przerwania łożyska:

• Ujawnione - Krwawienie spływa z miejsca oddzielenia łożyska i wydostaje się przez szyjkę macicy. Powoduje to krwawienie z pochwy.
• Ukryty - Krwawienie pozostaje w macicy i zazwyczaj tworzy skrzep za łożyskiem. Krwawienie to nie jest widoczne, ale może być na tyle poważne, aby spowodować wstrząs ogólnoustrojowy.

Zaadaptowano z pracy autorstwa pracowników Blausen.com [CC BY 3.0], za pośrednictwem Wikimedia Commons

Ryc. 1 - Dwa główne typy przedwczesnego odklejenia łożyska: ukryte i jawne.

Czynniki ryzyka

Główne czynniki ryzyka dla przerwanie łożyska obejmują:

• Przerwanie łożyska w poprzedniej ciąży (najbardziej predykcyjny czynnik)
• Stan przedrzucawkowy i inne zaburzenia nadciśnieniowe
• Nieprawidłowe ułożenie dziecka, np. poprzeczne
• Wielowodzie
• Uraz brzucha
• Palenie tytoniu lub zażywanie narkotyków, np. kokainy
• Krwawienie w pierwszym trymestrze ciąży, szczególnie jeśli podczas badania ultrasonograficznego w pierwszym trymestrze widoczny jest krwiak wewnątrz macicy.
• Podstawowe trombofilie
• Ciąża mnoga

Cechy kliniczne

Każda kobieta cierpiąca na krwotok przedporodowy powinny być oceniane w sposób systematyczny (patrz ramka poniżej).

Przerwanie łożyska zazwyczaj objawia się bolesne krwawienie z pochwy (krwawienie może nie być widoczne, jeśli jest ukryte). Jeśli kobieta rodzi, zapytaj o ból między skurczami.

Podczas badania macica może być drzewny (cały czas napięty) i bolesny przy palpacji.

Diagnozy różnicowe

Oderwanie łożyska jest ważną przyczyną krwotok przedporodowyale nie jest to najczęstsza diagnoza. Diagnozy różnicowe do rozważenia obejmują:

• Łożysko przodujące - gdzie łożysko jest całkowicie lub częściowo połączone z dolnym odcinkiem macicy.
• Krwawienie z łożyska brzeżnego - małe, częściowe przerwanie łożyska, które jest wystarczająco duże, aby spowodować ujawnione krwawienie, ale nie na tyle duże, aby spowodować zagrożenie dla matki lub płodu.
• Vasa praevia - gdzie naczynia krwionośne płodu przebiegają w pobliżu wewnętrznego ujścia szyjki macicy. Charakteryzuje się triadą: (i) krwawienie z pochwy; (ii) pęknięcie błon płodowych; oraz (iii) uszkodzenie płodu.
  • Krwawienie występuje po pęknięciu błon płodowych, gdy dochodzi do przerwania naczyń pępowinowych, co prowadzi do utraty krwi płodowej i szybkiego pogorszenia stanu płodu.
• Pęknięcie macicy - przerwanie pełnej grubości mięśnia macicy i leżącej na nim błony surowiczej. Zwykle ma to miejsce podczas porodu z wcześniejszym cięciem cesarskim lub wcześniejszą operacją macicy, taką jak miomektomia.
• Miejscowe przyczyny narządów płciowych:
  • Łagodne lub złośliwe zmiany - np. polipy, rak. ektropion szyjny (wspólny).
  • Infekcje - np. candida, bakteryjne zapalenie pochwy i chlamydia.

Autor: Gynpath.ru [CC BY-SA 4.0], za pośrednictwem Wikimedia Commons

Ryc. 2 - Ektropion szyjki macicy w badaniu wziernikiem. Jest to częsta przyczyna krwotoku przedporodowego.

Dochodzenia

W przypadku podejrzenia poważnego krwawienia należy jednocześnie podjąć resuscytację i przeprowadzić badania.

Hematologia

• Pełna morfologia krwi - ocenić ewentualną niedokrwistość u matki.
• Profil krzepnięcia
• Test Kleihauera - jeśli kobieta jest Rhesus ujemna (w celu określenia ilości krwotok płodowo-matczyny a tym samym wymagana dawka anty-D).
• Grupuj i zapisuj - jeśli grupa krwi jest nieznana.
• Cross-match - jeśli obraz kliniczny może uzasadniać transfuzję.

Biochemia

Są one wykonywane w celu wykluczenia zaburzeń nadciśnieniowych, w tym stanu przedrzucawkowego i zespołu HELLP, oraz wszelkich innych dysfunkcji narządów:

• Mocznik i elektrolity
• Testy czynności wątroby

Ocena dobrostanu płodu

U kobiet powyżej 26 tygodnia ciąży należy wykonać kardiotokografię (CTG) w celu oceny dobrostanu płodu.

Obrazowanie

An badanie ultrasonograficzne należy wykonać, gdy stan pacjentki jest stabilny. W przypadku przerwania łożyska może być widoczny krwiak za łożyskiem.

USG ma dobrą pozytywną wartość predykcyjną, ale słabą negatywną wartość predykcyjną - i nie powinien można wykorzystać do wykluczenia przerwania ciąży.

Honda et al.; licensee BioMed Central. 2014 [CC BY 4.0].

Ryc. 3 - Oderwanie łożyska w badaniu ultrasonograficznym. A - krwiak za łożyskiem. B - łożysko.

Zarządzanie

Każda kobieta, u której wystąpił znaczny krwotok przedporodowy, powinna być resuscytowana przy użyciu APodejście BCDE. Nie należy opóźniać resuscytacji matki w celu określenia żywotności płodu.

Postępowanie w przypadku przerwania łożyska zależy od stanu zdrowia płodu:

• Dostawa awaryjna - wskazany w przypadku zagrożenia dla matki i/lub płodu i zwykle odbywa się to poprzez cesarskie cięcie chyba że zbliża się poród samoistny lub możliwy jest poród operacyjny drogą pochwową.
  • Nawet jeśli zdiagnozowano wewnątrzmaciczną śmierć płodu, cesarskie cięcie może być nadal wskazane, jeśli istnieje zagrożenie dla matki.
• Indukcja porodu - w przypadku krwotoku w terminie bez zagrożenia dla matki lub płodu, indukcja porodu jest zwykle zalecane w celu uniknięcia dalszego krwawienia.
• Zarządzanie konserwatywne - w przypadku niektórych częściowych lub brzeżnych przedarć niezwiązanych z zagrożeniem dla matki lub płodu (w zależności od ciąży i ilości krwawienia).

We wszystkich przypadkach należy podać anty-D w ciągu 72 godzin od wystąpienia krwawienia, jeśli kobieta jest rhesus D ujemna.