Pierwotny krwotok poporodowy to utrata >500 ml krwi w pochwie w ciągu 24 godzin dostawy. Można je podzielić na dwa główne typy:
- Niewielkie PPH - 500-1000 ml utraconej krwi
- Poważne PPH - >1000 ml utraconej krwi
Jest to główna przyczyna zachorowalności i śmiertelności położniczej na całym świecie.
W tym artykule przeanalizujemy czynniki ryzyka, cechy kliniczne i postępowanie w przypadku pierwotnego krwotoku poporodowego.
Etiologia i czynniki ryzyka:
Przyczyny pierwotnego krwotoku poporodowego można ogólnie podzielić na następujące kategorie 4 T - tjeden, tkwestia, trauma i thrombina.
Ton
"Ton" odnosi się do atonia macicyktóry jest najczęstszą przyczyną pierwotnego krwotoku poporodowego. Jest to sytuacja, w której macica nie kurczy się odpowiednio po porodzie z powodu braku napięcia mięśni macicy.
Czynniki ryzyka atonii macicy obejmują:
- Profil matki: Wiek >40 lat, BMI > 35 lat, pochodzenie azjatyckie.
- Nadmierne rozciągnięcie macicy - ciąża mnoga, wielowodzie, makrosomia płodu.
- Praca - indukcja, długotrwałe (>12 godzin).
- Problemy z łożyskiem - łożysko przodujące, przerwanie łożyska, wcześniejsze PPH.
Tkanka
"Tkanka" odnosi się do zatrzymanie tkanki łożyskowej, która uniemożliwia skurcze macicy. Jest to druga najczęstsza przyczyna 1° PPH
Uraz
Odnosi się to do uszkodzenia dróg rodnych podczas porodu (np. pęknięcia pochwy, pęknięcia szyjki macicy). Czynniki ryzyka obejmują:
- Instrumentalne porody pochwowe (kleszcze lub ventouse)
- Nacięcie krocza
- Cięcie cesarskie
Trombina
"Trombina" odnosi się do koagulopatii i nieprawidłowości naczyniowych, które zwiększają ryzyko pierwotnego krwotoku poporodowego:
- Naczyniowy - Oderwanie łożyska, nadciśnienie, stan przedrzucawkowy.
- Koagulopatie - choroba von Willebranda, hemofilia A/B, ITP lub nabyta koagulopatia, tj. DIC, HELLP.

Ryc. 1 - Łożysko przodujące, w którym łożysko znajduje się w dolnym odcinku macicy. Jest to ważny czynnik ryzyka krwotoku poporodowego.
Cechy kliniczne
Główną cechą krwotoku poporodowego jest krwawienie z pochwy.
W przypadku znacznej utraty krwi, pacjent może skarżyć się na zawroty głowy, kołatanie serca oraz duszność.
Podczas badania:
- Badanie ogólne może ujawnić niestabilność hemodynamiczną z tachypnoe, wydłużonym czasem napełniania naczyń włosowatych, tachykardią i niedociśnieniem.
- Badanie jamy brzusznej może wykazywać oznaki pęknięcia macicy, tj. palpację części płodu, gdy przemieszcza się on z macicy do jamy brzusznej.
- Badanie wziernikiem może ujawnić miejsca miejscowego urazu powodującego krwawienie.
- Badanie łożyska aby upewnić się, że łożysko jest kompletne (brakujący liścień lub poszarpane błony mogą spowodować PPH).

Ryc. 2 - Kompletne łożysko. W ocenie krwotoku poporodowego należy zbadać łożysko.
Dochodzenia
Początkowy badania laboratoryjne w pierwotnym krwotoku poporodowym obejmują:
- Pełna morfologia krwi
- Cross match 4-6 jednostek krwi
- Profil krzepnięcia
- Mocznik i elektrolity
- Testy czynności wątroby
Zarządzanie
Postępowanie w przypadku pierwotnego krwotoku poporodowego powinno obejmować jednoczesne dostarczenie TRIM:
- TPraca zespołowa (zarządzanie natychmiastowe)
- Rresuscytacja (natychmiastowe postępowanie)
- IDochodzenia i monitorowanie (zarządzanie natychmiastowe)
- MDziałania mające na celu zatrzymanie krwawienia (postępowanie ostateczne)
Zarządzanie natychmiastowe
- Praca zespołowa - Zaangażuj odpowiednich współpracowników w przypadku mniejszego i większego PPH, w tym położną prowadzącą i położne, położników, anestezjologów, bank krwi, hematologa klinicznego i portierów. Niezbędna jest komunikacja między zespołem i staranne prowadzenie dokumentacji.
- Dochodzenia i monitorowanie - Badania jak wyżej. Monitorowanie powinno obejmować RR, saturację O2, HR, BP, temperaturę co 15 minut. Rozważyć cewnikowanie i założenie centralnej linii żylnej.
Resuscytacja
Reanimować pacjenta metodą A-E:
- Airway
- Chroń drogi oddechowe (możesz je utracić przy obniżonym poziomie świadomości).
- Breathing
- 15 l tlenu 100% przez maskę bez oddychania.
- CKalkulacja:
- Ocena zaburzeń krążenia (napełnianie czopków, HR, BP, EKG)
- Wprowadzić dwie kaniule o dużym otworze (14G) i pobrać próbki krwi (patrz poniżej).
- Rozpocząć resuscytację krążeniową. Podać krew zgodną grupowo, gdy tylko będzie dostępna, do tego czasu podać do 2 l ogrzanego płynu krystaloidowego i 1-2 l ogrzanych płynów koloidowych, a następnie przetoczyć krew grupy O ujemnej lub krew niezgodną grupowo.
- Dodatkowa produkcja krwi, tj. czynnik VIIa w hemofilii A, a w przypadku aktywacji protokołu poważnego krwotoku może być konieczne uzupełnienie świeżo mrożonego osocza, płytek krwi, fibrynogenu. (Dyskusja z bankiem krwi)
- Dzdolność
- Monitorowanie skali śpiączki Glasgow (GCS) pacjenta.
- Eekspozycja
- Odsłonić pacjenta, aby zidentyfikować źródła krwawienia.
Definitive Management
Ostateczne leczenie pierwotnego krwotoku poporodowego zależy w dużej mierze od jego przyczyny:
Atonia macicy
- Kompresja bimanualna w celu stymulacji skurczów macicy - należy włożyć dłoń w rękawiczce do pochwy, a następnie zacisnąć pięść na przednim sklepieniu macicy, aby ucisnąć przednią ścianę macicy, a drugą ręką uciskać brzuch w tylnej części macicy (należy upewnić się, że pęcherz moczowy został opróżniony przez cewnikowanie).
- Środki farmakologiczne (Tabela 1) - działają w celu zwiększenia skurczu mięśniówki macicy.
- Środki chirurgiczne - wewnątrzmaciczna tamponada balonowa, szew hemostatyczny wokół macicy (np. B-lynch), obustronne podwiązanie macicy lub tętnicy biodrowej wewnętrznej, histerektomia (w ostateczności).

Ryc. 3 - Postępowanie w przypadku PPH; (a) ucisk dwuręczny, (b) tamponada balonowa.
Uraz
Pierwotna naprawa rany, w przypadku pęknięcia macicy: laparotomia i naprawa lub histerektomia.
Tkanka
Podanie oksytocyny dożylnie, ręczne usunięcie łożyska w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym oraz profilaktyczne podanie antybiotyków w sali operacyjnej. Rozpocząć dożylny wlew oksytocyny po usunięciu łożyska.
Trombina
Korygowanie wszelkich nieprawidłowości krzepnięcia za pomocą produktów krwiopochodnych zgodnie z zaleceniami zespołu hematologicznego.
Tabela 1 - Leki stosowane w pierwotnym krwotoku poporodowym | |||
Lek | Mechanizm działania | Efekty uboczne | Przeciwwskazania |
Syntocinon | Syntetyczna oksytocyna, działa na receptory oksytocyny w myometrium | Nudności, wymioty, ból głowy, szybki wlew à niedociśnienie tętnicze | Hipertoniczna macica, ciężka choroba CVS |
Ergometryna | Działanie wielu miejsc receptorowych | Nadciśnienie tętnicze, nudności, bradykardia | Nadciśnienie tętnicze, rzucawka, choroba naczyniowa |
Karboprost | Analog prostaglandyny | Skurcz oskrzeliobrzęk płuc, nadciśnienie tętnicze, zapaść sercowo-naczyniowa | Choroby serca, choroby płuc, tj. astmanieleczony PID |
Mizoprostol | Analog prostaglandyny | Biegunka |
Zapobieganie
Aktywne zarządzanie 3rd rutynowo zmniejsza ryzyko PPH o 60%:
- Kobiety dostarczające dopochwowo należy profilaktycznie podać 5-10 jednostek oksytocyny domięśniowo.
- Kobiety rodzące za pośrednictwem Cięcie cesarskie należy podać 5 jednostek oksytocyny dożylnie