Część Seria TeachMe

Pierwotny krwotok poporodowy

gwiazda gwiazda gwiazda gwiazda gwiazda
na podstawie 58 oceny

Autor(zy) oryginału: Nandhaa Pazhaniappan
Ostatnia aktualizacja: 2 luty 2025
Zmiany: 13

Autor(zy) oryginału: Nandhaa Pazhaniappan
Ostatnia aktualizacja: 2 luty 2025
Zmiany: 13

format_list_bulletedZawartość dodać usunąć

Pierwotny krwotok poporodowy to utrata >500 ml krwi w pochwie w ciągu 24 godzin dostawy. Można je podzielić na dwa główne typy:

  • Niewielkie PPH - 500-1000 ml utraconej krwi
  • Poważne PPH - >1000 ml utraconej krwi

Jest to główna przyczyna zachorowalności i śmiertelności położniczej na całym świecie.

W tym artykule przeanalizujemy czynniki ryzyka, cechy kliniczne i postępowanie w przypadku pierwotnego krwotoku poporodowego.

Etiologia i czynniki ryzyka:

Przyczyny pierwotnego krwotoku poporodowego można ogólnie podzielić na następujące kategorie 4 T - tjeden, tkwestia, trauma i thrombina.

Ton

"Ton" odnosi się do atonia macicyktóry jest najczęstszą przyczyną pierwotnego krwotoku poporodowego. Jest to sytuacja, w której macica nie kurczy się odpowiednio po porodzie z powodu braku napięcia mięśni macicy.

Czynniki ryzyka atonii macicy obejmują:

  • Profil matki: Wiek >40 lat, BMI > 35 lat, pochodzenie azjatyckie.
  • Nadmierne rozciągnięcie macicy - ciąża mnoga, wielowodzie, makrosomia płodu.
  • Praca - indukcja, długotrwałe (>12 godzin).
  • Problemy z łożyskiem - łożysko przodujące, przerwanie łożyska, wcześniejsze PPH.

Tkanka

"Tkanka" odnosi się do zatrzymanie tkanki łożyskowej, która uniemożliwia skurcze macicy. Jest to druga najczęstsza przyczyna 1° PPH

Uraz

Odnosi się to do uszkodzenia dróg rodnych podczas porodu (np. pęknięcia pochwy, pęknięcia szyjki macicy). Czynniki ryzyka obejmują:

  • Instrumentalne porody pochwowe (kleszcze lub ventouse)
  • Nacięcie krocza
  • Cięcie cesarskie

Trombina

"Trombina" odnosi się do koagulopatii i nieprawidłowości naczyniowych, które zwiększają ryzyko pierwotnego krwotoku poporodowego:

  • Naczyniowy - Oderwanie łożyska, nadciśnienie, stan przedrzucawkowy.
  • Koagulopatie - choroba von Willebranda, hemofilia A/B, ITP lub nabyta koagulopatia, tj. DIC, HELLP.
Ryc. 1 - Łożysko przodujące, w którym łożysko znajduje się w dolnym odcinku macicy. Jest to ważny czynnik ryzyka krwotoku poporodowego.

Ryc. 1 - Łożysko przodujące, w którym łożysko znajduje się w dolnym odcinku macicy. Jest to ważny czynnik ryzyka krwotoku poporodowego.

Cechy kliniczne

Główną cechą krwotoku poporodowego jest krwawienie z pochwy.

W przypadku znacznej utraty krwi, pacjent może skarżyć się na zawroty głowy, kołatanie serca oraz duszność.

Podczas badania:

  • Badanie ogólne może ujawnić niestabilność hemodynamiczną z tachypnoe, wydłużonym czasem napełniania naczyń włosowatych, tachykardią i niedociśnieniem.
  • Badanie jamy brzusznej może wykazywać oznaki pęknięcia macicy, tj. palpację części płodu, gdy przemieszcza się on z macicy do jamy brzusznej.
  • Badanie wziernikiem może ujawnić miejsca miejscowego urazu powodującego krwawienie.
  • Badanie łożyska aby upewnić się, że łożysko jest kompletne (brakujący liścień lub poszarpane błony mogą spowodować PPH).
Ryc. 2 - Kompletne łożysko. W ocenie krwotoku poporodowego należy zbadać łożysko.

Ryc. 2 - Kompletne łożysko. W ocenie krwotoku poporodowego należy zbadać łożysko.

Dochodzenia

Początkowy badania laboratoryjne w pierwotnym krwotoku poporodowym obejmują:

  • Pełna morfologia krwi
  • Cross match 4-6 jednostek krwi
  • Profil krzepnięcia
  • Mocznik i elektrolity
  • Testy czynności wątroby

Zarządzanie

Postępowanie w przypadku pierwotnego krwotoku poporodowego powinno obejmować jednoczesne dostarczenie TRIM:

  • TPraca zespołowa (zarządzanie natychmiastowe)
  • Rresuscytacja (natychmiastowe postępowanie)
  • IDochodzenia i monitorowanie (zarządzanie natychmiastowe)
  • MDziałania mające na celu zatrzymanie krwawienia (postępowanie ostateczne)

Zarządzanie natychmiastowe

  • Praca zespołowa - Zaangażuj odpowiednich współpracowników w przypadku mniejszego i większego PPH, w tym położną prowadzącą i położne, położników, anestezjologów, bank krwi, hematologa klinicznego i portierów. Niezbędna jest komunikacja między zespołem i staranne prowadzenie dokumentacji.
  • Dochodzenia i monitorowanie - Badania jak wyżej. Monitorowanie powinno obejmować RR, saturację O2, HR, BP, temperaturę co 15 minut. Rozważyć cewnikowanie i założenie centralnej linii żylnej.

Resuscytacja

Reanimować pacjenta metodą A-E:

  • Airway
    • Chroń drogi oddechowe (możesz je utracić przy obniżonym poziomie świadomości).
  • Breathing
    • 15 l tlenu 100% przez maskę bez oddychania. 
  • CKalkulacja:
    • Ocena zaburzeń krążenia (napełnianie czopków, HR, BP, EKG)
    • Wprowadzić dwie kaniule o dużym otworze (14G) i pobrać próbki krwi (patrz poniżej).
      • Rozpocząć resuscytację krążeniową. Podać krew zgodną grupowo, gdy tylko będzie dostępna, do tego czasu podać do 2 l ogrzanego płynu krystaloidowego i 1-2 l ogrzanych płynów koloidowych, a następnie przetoczyć krew grupy O ujemnej lub krew niezgodną grupowo.
    • Dodatkowa produkcja krwi, tj. czynnik VIIa w hemofilii A, a w przypadku aktywacji protokołu poważnego krwotoku może być konieczne uzupełnienie świeżo mrożonego osocza, płytek krwi, fibrynogenu. (Dyskusja z bankiem krwi)
  • Dzdolność
    • Monitorowanie skali śpiączki Glasgow (GCS) pacjenta.
  • Eekspozycja
    • Odsłonić pacjenta, aby zidentyfikować źródła krwawienia.

Definitive Management

Ostateczne leczenie pierwotnego krwotoku poporodowego zależy w dużej mierze od jego przyczyny:

Atonia macicy

  • Kompresja bimanualna w celu stymulacji skurczów macicy - należy włożyć dłoń w rękawiczce do pochwy, a następnie zacisnąć pięść na przednim sklepieniu macicy, aby ucisnąć przednią ścianę macicy, a drugą ręką uciskać brzuch w tylnej części macicy (należy upewnić się, że pęcherz moczowy został opróżniony przez cewnikowanie).
  • Środki farmakologiczne (Tabela 1) - działają w celu zwiększenia skurczu mięśniówki macicy.
  • Środki chirurgiczne - wewnątrzmaciczna tamponada balonowa, szew hemostatyczny wokół macicy (np. B-lynch), obustronne podwiązanie macicy lub tętnicy biodrowej wewnętrznej, histerektomia (w ostateczności).
Ryc. 3 - Postępowanie w przypadku PPH; (a) ucisk dwuręczny, (b) tamponada balonowa.

Ryc. 3 - Postępowanie w przypadku PPH; (a) ucisk dwuręczny, (b) tamponada balonowa.

Uraz

Pierwotna naprawa rany, w przypadku pęknięcia macicy: laparotomia i naprawa lub histerektomia.

Tkanka

Podanie oksytocyny dożylnie, ręczne usunięcie łożyska w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym oraz profilaktyczne podanie antybiotyków w sali operacyjnej. Rozpocząć dożylny wlew oksytocyny po usunięciu łożyska.

Trombina

Korygowanie wszelkich nieprawidłowości krzepnięcia za pomocą produktów krwiopochodnych zgodnie z zaleceniami zespołu hematologicznego.

Tabela 1 - Leki stosowane w pierwotnym krwotoku poporodowym
Lek Mechanizm działania Efekty uboczne Przeciwwskazania
Syntocinon Syntetyczna oksytocyna, działa na receptory oksytocyny w myometrium Nudności, wymioty, ból głowy, szybki wlew à niedociśnienie tętnicze Hipertoniczna macica, ciężka choroba CVS
Ergometryna Działanie wielu miejsc receptorowych Nadciśnienie tętnicze, nudności, bradykardia Nadciśnienie tętnicze, rzucawka, choroba naczyniowa
Karboprost Analog prostaglandyny Skurcz oskrzeliobrzęk płuc, nadciśnienie tętnicze, zapaść sercowo-naczyniowa Choroby serca, choroby płuc, tj. astmanieleczony PID
Mizoprostol Analog prostaglandyny Biegunka

Zapobieganie

Aktywne zarządzanie 3rd rutynowo zmniejsza ryzyko PPH o 60%:

  • Kobiety dostarczające dopochwowo należy profilaktycznie podać 5-10 jednostek oksytocyny domięśniowo.
  • Kobiety rodzące za pośrednictwem Cięcie cesarskie należy podać 5 jednostek oksytocyny dożylnie
pl_PLPolish