Wtórny krwotok poporodowy

Wtórny krwotok poporodowy jest definiowane jako nadmierne krwawienie z pochwy w okresie od 24 godzin po porodzie do 12 tygodni po porodzie.

Ogólna częstość występowania wtórnego krwotoku poporodowego w krajach rozwiniętych wynosiła 0.47% - 1.44%.

W tym artykule przyjrzymy się czynnikom ryzyka, cechom klinicznym i postępowaniu w przypadku wtórnego krwotoku poporodowego.

Etiologia i czynniki ryzyka

Głównymi przyczynami wtórnego krwotoku poporodowego są:

• Zakażenie macicy - (znane jako zapalenie błony śluzowej macicy).
  • Czynniki ryzyka obejmują cesarskie cięcie, przedwczesne pęknięcie błon płodowych i długi poród.
• Zatrzymane fragmenty łożyska lub tkanki
• Nieprawidłowa inwolucja łożyska (nieodpowiednie zamknięcie i złuszczanie tętnic spiralnych w miejscu przyczepu łożyska).
• Choroba trofoblastyczna (bardzo rzadko).

Osobista historia wtórnego PPH jest silnym czynnikiem predykcyjnym; wskaźnik nawrotów wynosi 20-25%.

Williams, Am J. Obstet. and Gynecol., 22:664, 1931.

Ryc. 1 - Inwolucja miejsca łożyskowego; fizjologiczne zamknięcie i odpadnięcie tętnic spiralnych. Jeśli proces ten jest wadliwy, może dojść do wtórnego PPH.

Cechy kliniczne

Głównym objawem wtórnego krwotoku poporodowego jest nadmierna krwawienie z pochwy. W przeciwieństwie do pierwotne PPH (ostry stan wymagający natychmiastowego leczenia), krwawienie we wtórnym krwotoku poporodowym zwykle nie jest tak poważne.

Pacjentka może skarżyć się na plamienie z przerwami przez kilka dni po porodzie, z okazjonalnym wyciekiem świeżej krwi. Jednak w około 10% przypadków wystąpi masywny krwotok - a to może szybko doprowadzić do wstrząsu hipowolemicznego.

Dodatkowe cechy kliniczne będą zależeć od przyczyny. Na przykład kobiety z zapalenie błony śluzowej macicy może również objawiać się gorączką, bólem podbrzusza lub nieprzyjemnie pachnącą lochią (normalną wydzieliną z macicy po porodzie).

Podczas badania jamy brzusznej pacjentka może skarżyć się na tkliwość w dolnej części brzucha (zwykle jest to oznaka zapalenia błony śluzowej macicy) lub macica może być nadal wysoka (oznaka zatrzymania łożyska). Badanie wziernikiem jest ważne, aby ocenić ilość krwawienia, a jednocześnie należy pobrać wysoki wymaz z pochwy.

Dochodzenia

Jeśli pacjent jest niestabilny hemodynamicznie lub silnie krwawi, należy wezwać pomoc i postępować zgodnie z instrukcjami. algorytm resuscytacji. Resuscytację należy rozpocząć przed ustaleniem przyczyny, a personel wyższego szczebla powinien zostać zaangażowany przy najbliższej okazji.

Testy laboratoryjne

Odpowiednie badania laboratoryjne obejmują:

• Pełna morfologia krwi
• Mocznik i elektrolity
• Białko C-reaktywne
• Profil krzepnięcia
• Grupowanie i zapisywanie próbki
• Posiewy krwi (jeśli pacjent ma gorączkę)

Testy obrazowania

A badanie ultrasonograficzne miednicy może pomóc w zdiagnozowaniu zatrzymanej tkanki łożyska.

Uwaga: Nadmierna diagnoza zatrzymanej tkanki łożyska w badaniu ultrasonograficznym może prowadzić do niepotrzebnej interwencji chirurgicznej. USG ma jednak dobrą ujemną wartość predykcyjną i dlatego jest szczególnie pomocne w przypadku z wyłączeniem diagnoza zatrzymanej tkanki łożyskowej.

Kristin Adkins i wsp. [CC-BY 4.0], za pośrednictwem Case Rep Emerg Med.

Ryc. 2 - Badanie ultrasonograficzne miednicy. Zatrzymane produkty są pokazane żółtymi strzałkami.

Zarządzanie

Podstawą leczenia wtórnego PPH są antybiotyki i leki uterotoniczne:

• Antybiotyki - zwykle połączenie ampicyliny (klindamycyny w przypadku uczulenia na penicylinę) i metronidazolu.
  • Gentamycyna powinna być dodana do powyższej kombinacji w przypadkach endomyozapalenie macicy (tkliwa macica) lub jawna sepsa.
  • Uwaga: schematy podawania antybiotyków będą się różnić w zależności od wytycznych antybakteryjnych lokalnego funduszu powierniczego.
• Uterotonics - Przykłady obejmują syntocinon (oksytocyna), syntometrynę (oksytocyna +ergometryna), karboprost (prostaglandyna F2) i mizoprostol (prostaglandyna E1).

Środki chirurgiczne należy podjąć w przypadku nadmiernego lub utrzymującego się krwawienia (niezależnie od wyników badania ultrasonograficznego). W przypadku utrzymującego się krwotoku skuteczne może być wprowadzenie cewnika balonowego do macicy.

W przypadku masywne wtórne PPHZarządzanie obejmuje cztery elementy, które należy podjąć jednocześnie. Są to: (i) komunikacja, (ii) resuscytacja, (iii) monitorowanie i badanie (jak opisano w części dotyczącej badania) oraz (iv) zatrzymanie krwawienia (za pomocą środków uterotonicznych/chirurgicznych, w zależności od podejrzewanej przyczyny).

Uwaga: Każda chirurgiczna ewakuacja zatrzymanych produktów poczęcia niesie ze sobą wysokie ryzyko perforacji macicy (ponieważ macica jest bardziej miękka i cieńsza po porodzie). W planowanie i przeprowadzenie operacji powinien być zaangażowany starszy położnik.

Christopher Balogun-Lynch i Tahira Aziz Javaid [CC BY 3.0]

Ryc. 3 - Tamponada balonowa, interwencja chirurgiczna ciężkiego krwawienia we wtórnym krwotoku poporodowym.