Brodawki narządów płciowych to łagodne narośla nabłonkowe lub śluzówkowe spowodowane przez DNA wirus brodawczaka ludzkiego (HPV). Wirus HPV jest najbardziej rozpowszechnioną wirusową infekcją przenoszoną drogą płciową, jednak oczekuje się, że po wprowadzeniu szczepionki przeciwko HPV wskaźniki te spadną.
W tym artykule omówimy patofizjologię wirusa HPV, jego cechy kliniczne, badania i dostępne metody leczenia.
Patofizjologia
Istnieje ponad 100 typów wirusa brodawczaka ludzkiego, odpowiedzialnych za różne rodzaje brodawek. Ponad 40 typów wirusa HPV powiązano jednak z brodawkami odbytu i narządów płciowych (kłykcinami kończystymi). HPV6 i HPV11 są odpowiedzialne za około 90% przypadków.
Zakażenia HPV powodujące brodawki narządów płciowych to przede wszystkim rozprzestrzenia się przez kontakt skóra do skóry podczas pochwowego i analnego stosunku płciowego, jednak penetracja nie jest konieczna do przeniesienia wirusa. Należy pamiętać, że prezerwatywy nie chronią w pełni przed wirusem HPV, ponieważ nie obejmują całej skóry, np. wewnętrznej strony ud. W rzadkich przypadkach wirus może zostać przeniesiony z dłoni na genitalia, podczas seksu oralnego i na noworodka podczas porodu.
Po zakażeniu wirus przenika przez barierę nabłonkową i infekuje keratynocyty podstawne. Wewnątrz keratynocytu wirus replikuje się, powodując namnażanie się keratynocytu, a ten szybki wzrost objawia się zmianami chorobowymi.
Onkogenny wirus HPV
Istnieją pewne typy wirusa HPV, które stanowią wysokie ryzyko i mogą powodować zmiany przedrakowe. Trwałe zakażenie tymi typami wysokiego ryzyka może prowadzić do raka sromu, pochwy, szyjki macicy i odbytu.
Prawie wszystkie przypadki raka szyjki macicy są związane z wirusem HPV. HPV16 i HPV18 co stanowi 70% przypadków. Jest on zwykle wykrywany początkowo, gdy kobieta ma nieprawidłowe wyniki testu wskazujące na nieprawidłowe zmiany w komórkach po badaniu przesiewowym szyjki macicy. HPV 6 i 11 są typami niskiego ryzyka i nie są związane z rakiem.
Czynniki ryzyka
Poniżej wymieniono czynniki ryzyka typowo związane z HPV, z których niektóre są wspólne dla wielu innych infekcji przenoszonych drogą płciową.
- Wczesny wiek pierwszego stosunku płciowego
- Wielu partnerów
- Immunosupresja
- Palenie
- Cukrzyca związana z utrzymywaniem się brodawek
Rys. 1 - Brodawki żeńskich narządów płciowych
Cechy kliniczne
Większość zakażeń HPV przebiega bezobjawowo, nie powoduje zmian chorobowych i ustępuje samoistnie. Objawowi mężczyźni i kobiety mogą mieć brodawki na penisie, mosznie, sromie, wewnątrz pochwy, szyjce macicy, skórze odbytu lub wewnątrz odbytu. Może to nastąpić kilka tygodni, miesięcy lub lat po początkowym zakażeniu. Zmiany są zwykle bezbolesne, mięsiste, mogą być miękkie lub twarde i mogą być pojedyncze lub mnogie. Czasami brodawki mogą powodować podrażnienie lub stan zapalny.
Typy HPV związane ze zmianami anogenitalnymi mogą być również odpowiedzialne za zmiany pozagenitalne dotyczące jamy ustnej, krtani, spojówek i jamy nosowej.
Diagnozy różnicowe
- Brodawczakowatość przedsionkowa: zmiany nabłonka przedsionkowego lub warg sromowych mniejszych (niewirusowe i nieprzenoszone drogą płciową). Zastosowanie kwasu octowego nie zmienia ich koloru - zmiany HPV stają się białawe.
- Mięczak zakaźny: infekcja wirusowa powodująca powstawanie małych, twardych grudek na skórze.
Chociaż brodawki anogenitalne są stosunkowo łatwe do zdiagnozowania podczas badania, pacjentom należy zaoferować pełne badanie przesiewowe STI ze względu na możliwość współzakażenia oraz ze względu na wspólne oznaki i objawy różnych STI.
Dochodzenia
Diagnoza jest zwykle stawiana na podstawie badania samych narządów płciowych i skóry odbytu, gdzie małe zmiany mogą wymagać powiększenia za pomocą kolposkopu. Proktoskopia może być konieczna, jeśli wokół brzegu odbytu występują brodawki lub jeśli występują objawy, takie jak podrażnienie i krwawienie. Kobiety mogą również wymagać wziernikowania pochwy w celu wykrycia brodawek wewnętrznych.
Biopsja może być wymagana w przypadku zmian nietypowych i podejrzenia śródnabłonkowych zmian nowotworowych.
Zarządzanie
Leczenie nie zawsze jest konieczne, a zmiany najprawdopodobniej ustąpią samoistnie z czasem, szczególnie w okresie poporodowym. Leczenie widocznych zmian może trwać kilka miesięcy, a wybór metody leczenia zależy od morfologii, liczby i lokalizacji brodawek.
Leczenie miejscowe:
- Podofilotoksyna: stosowany dwa razy dziennie przez 3 dni, po których następują 4 dni odpoczynku (4-5 cykli)
- Skupiska małych brodawek, lepsze w przypadku zmian nierogowaciejących
- Imiquimod: Stosować 3 razy w tygodniu i zmywać po 6-10 godzinach (do 16 tygodni).
- Większe brodawki, szczególnie brodawki zrogowaciałe
- Catephen®: stosowany 3 razy dziennie (do 16 tygodni)
- Nie jest używany w Wielkiej Brytanii
- Kwas trójchlorooctowy: stosowany raz w tygodniu przez pracownika służby zdrowia
- Nie jest używany w Wielkiej Brytanii
Leczenie miejscowe może osłabić prezerwatywy lateksowe. Są one również przeciwwskazane u kobiet w ciąży i karmiących piersią i mogą powodować miejscowe stany zapalne.
Ablacja fizyczna:
- Wycięcie: chirurgiczne usunięcie w znieczuleniu miejscowym
- Brodawki szypułkowe/duże lub dostępne małe, twarde brodawki
- Krioterapia: zamrażanie przy użyciu ciekłego azotu, zwykle powtarzane co tydzień (w przypadku braku odpowiedzi po 4 tygodniach należy rozważyć alternatywne leczenie)
- Wiele małych brodawek
- Elektrochirurgia: wycięcie usuwa większość brodawki, a następnie prąd elektryczny jest przepuszczany przez metalową pętlę przyciśniętą do brodawki w celu usunięcia pozostałej części
- Duże brodawki, które nie zareagowały na leczenie miejscowe
- Chirurgia laserowa: laser jest używany do wypalania brodawek w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym.
- Trudny dostęp do brodawek, np. wewnątrz odbytu
Zmiana terapii jest zalecana w przypadku <50% odpowiedzi na leczenie po 4-5 tygodniach (8-12 dla Imikwimodu).
Ryc. 2 - Schemat BASHH postępowania w przypadku brodawek odbytu i narządów płciowych u kobiet.
Ryc. 3 - Schemat BASHH postępowania w przypadku brodawek odbytu i narządów płciowych u mężczyzn.
Szczegółowe informacje na temat leczenia brodawek odbytu i narządów płciowych można znaleźć w dokumencie Krajowe wytyczne BASHH UK.
Szczepienia
W Wielkiej Brytanii szczepionka przeciwko HPV jest oferowana wszystkim dziewczętom w wieku 12-13 lat. Szczepionka została wprowadzona w 2008 r. i początkowo chroniła przed wysoce ryzykownymi typami HPV 16 i 18, jednak od 2012 r. szczepionka Gardasil® dodatkowo chroni przed najczęściej występującymi typami HPV 6 i 11. Szczepionka jest najbardziej korzystna, jeśli zostanie podana przed pierwszym kontaktem seksualnym. Argumentuje się, że szczepienie tylko kobiet niekoniecznie ochroni mężczyzn, a odporność stadna nie będzie dotyczyć mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami. W niektórych krajach szczepionka Gardasil jest podawana zarówno mężczyznom, jak i kobietom.
HPV w ciąży
HPV nie jest związany z poronieniem, przedwczesnym porodem lub innymi powikłaniami ciąży. Jednak ze względu na zmiany hormonalne związane z ciążą, brodawki narządów płciowych mogą się namnażać lub powiększać. Leczenie ma na celu zmniejszenie obciążenia zmianami, tak aby podczas porodu ekspozycja noworodka była mniejsza. Podczas ciąży nie zaleca się stosowania podofilotoksyny i imikwimodu, a preferowane są fizyczne metody ablacji.
Ryzyko przeniesienia wirusa na noworodka podczas porodu jest bardzo niskie. Jeśli dziecko zostanie zarażone, układ odpornościowy zwykle usunie wirusa, jednak w rzadkich przypadkach u dziecka może rozwinąć się brodawczakowatość układu oddechowego, w której brodawki narządów płciowych rozwijają się w gardle.
Polish 
English 
French 
German 
Portuguese 
Spanish