Kiła jest infekcją przenoszoną drogą płciową wywoływaną przez krętki Gram-ujemnej bakterii Treponema pallidum podgatunek pallidum. W Wielkiej Brytanii w 2015 r. zdiagnozowano ponad 5000 przypadków kiły, a zachorowalność rośnie, szczególnie w grupach wysokiego ryzyka, takich jak mężczyźni uprawiający seks z mężczyznami (MSM).
Inne podgatunki Treponemes są odpowiedzialne za choroby nie przenoszone drogą płciową, takie jak Bejelprzewlekła choroba skóry i tkanek, Yawschoroba kości i stawów, oraz Pinta, choroba skóry. W przeciwieństwie do kiły, choroby te są przenoszone przez bliski kontakt (seksualny lub nie) i nie przechodzą z matki na płód.
W tym artykule rozważymy patofizjologię, cechy kliniczne i leczenie kiły, a także jej wpływ na ciążę.

Rys. 1. Mikrograf T. pallidum
Patofizjologia
Oprócz przenoszenia drogą płciową, infekcja może być również przenoszona z matki na płód przez łożysko (kiła wrodzona) oraz przez zakażone produkty krwiopochodne.
Ruchliwy Treponema pallidum wnika przez przerwę w skórze lub przez nienaruszone błony śluzowe. Bakterie dzielą się i powstaje zakaźny wrzód twardy (wrzód) tworzy się następnie w miejscu kontaktu po okresie inkubacji wynoszącym 2-3 tygodnie. Jest to pierwszy etap nabytej kiły objawowej: kiła pierwotna.
Nieleczona T. pallidum może utrzymywać się i powodować uszkodzenia ogólnoustrojowe poprzez zacierające zapalenie tętnic. W tym przypadku komórki śródbłonka naczyń nadmiernie się namnażają, powodując zwężenie światła naczyń. Może to skutkować niedokrwieniem tkanek zaopatrywanych przez te tętnice, co prowadzi do objawów związanych z kiłą.
Czynniki ryzyka
- Uprawianie seksu bez zabezpieczenia - zwłaszcza z partnerami wysokiego ryzyka.
- Wielu partnerów seksualnych.
- Mężczyźni uprawiający seks z mężczyznami (MSM).
- Zakażenie wirusem HIV.
Cechy kliniczne
Kiła dzieli się na wrodzoną i nabytą. Kiła nabyta dzieli się dalej na wczesną (2 lata od zakażenia). Kiła nabyta może być bezobjawowa (utajona) lub objawowa, która może być pierwotna, wtórna lub trzeciorzędowa (sercowo-naczyniowa, neurologiczna lub dziąsłowa).

Rys. 2. Wrzód zlokalizowany na trzonie prącia.
Kiła pierwotna
Po inokulacji, a grudka (lekko uniesiona zmiana bez płynu) pojawi się przed owrzodzeniem w wrzód. Czyrak jest bezbolesnym owrzodzeniem i zwykle rozwija się 9-90 dni po zakażeniu w okolicy narządów płciowych, np. penisa, moszny, odbytu, odbytnicy, warg sromowych lub szyjki macicy. Oprócz tego, że są bezbolesne, są zwykle pojedyncze, twarde i nie swędzą. Jednak owrzodzenia mogą być nietypowe, ponieważ mogą pojawiać się w innych miejscach, np. w jamie ustnej, być liczne i bolesne. Klasycznie rany goją się w ciągu 3-10 tygodni z objawami lub bez, ale mogą utrzymywać się podczas kiły wtórnej.
Kiła wtórna
Kiła wtórna rozwija się zwykle 3 miesiące po zakażeniu. Oznaki i objawy obejmują:

Rys. 3. Wysypka typowa dla kiły wtórnej
- Wysypka skórna - dłonie i podeszwy stóp (zwykle nie swędząca ani bolesna)
- Gorączka
- Złe samopoczucie
- Bóle stawów
- Utrata masy ciała
- Bóle głowy
- Kłykciny kończyste - uniesione blaszki przypominające brodawki w wilgotnych obszarach skóry, np. wewnętrzna strona ud, okolice anogenitalne, pachy.
- Bezbolesna limfadenopatia
- Srebrzystoszare zmiany na błonach śluzowych - jamy ustnej, gardła, narządów płciowych
Istnieje wiele innych objawów kiły wtórnej, np. atakujących nerki, wątrobę i mózg. Po kile wtórnej choroba przechodzi w bezobjawową fazę utajoną.
Kiła trzeciorzędowa
Choroba trzeciorzędowa może pojawić się wiele lat po początkowym zakażeniu i można ją podzielić na kiłę dziąseł, kiłę układu nerwowego i kiłę układu sercowo-naczyniowego.
Kiła dziąsłowa:
Ziarniniaki mogą tworzyć się w kościach, skórze, błonach śluzowych górnych dróg oddechowych, jamie ustnej i wnętrznościach lub tkance łącznej, np. płucach, wątrobie, jądrach. Pacjenci na tym etapie nie są zakaźni. Oznaki i objawy różnią się w zależności od dotkniętej tkanki.
Kiła układu nerwowego:
- Tabes dorsalis - ataksja, drętwienie nóg, brak głębokich odruchów ścięgnistych, bóle piorunujące, utrata czucia bólu i temperatury, uszkodzenie skóry i stawów.
- Demencja - zaburzenia poznawcze, zmiany nastroju, psychoza.
- Powikłania naczyniowo-mózgowe - porażenie nerwów czaszkowych, udar mózgu, gumy mózgowe.
- Źrenica Argylla Robertsona - źrenica jest zwężona i nie reaguje na światło, ale reaguje na akomodację.
Kiła sercowo-naczyniowa:
- Niedomykalność aortalna spowodowana zapaleniem zastawki aortalnej (szmer rozkurczowy), również poszerzenie korzenia aorty.
- Dławica piersiowa spowodowana zwężeniem ujścia tętnicy wieńcowej.
- Rozszerzenie i zwapnienie aorty wstępującej.
Dochodzenia
- Mikroskopia z ciemnym podłożem płynu chancre - wykrywa krętki w kile pierwotnej
- PCR badanie wymazu z aktywnej zmiany chorobowej
- Serologia:
- Testy treponemalne - ocena ekspozycji na treponemy (uwaga, niekoniecznie kiła)
- Treponema ELISA (IgG/IgM) - pozostaje dodatnia przez całe życie
- TPPA lub TPHA - pozostają dodatnie przez całe życie
- Testy nietreponemalne:
- RPR/VDRL: wzrasta we wczesnej chorobie; spadające miana wskazują na skuteczne leczenie lub progresję do późnej choroby. Fałszywie dodatnie wyniki mogą wystąpić w stanach zapalnych lub podczas ciąży.
- Testy treponemalne - ocena ekspozycji na treponemy (uwaga, niekoniecznie kiła)
- Nakłucie lędźwiowe: Testy na obecność przeciwciał w płynie mózgowo-rdzeniowym w kile układu nerwowego
Zarządzanie
Penicylina jest leczeniem z wyboru. U pacjentów z alergią na penicylinę należy rozważyć odczulanie. Ponieważ Treponema pallidum ssp pallidum replikuje się powoli, w przypadku późnej choroby wymagane są długotrwałe kuracje antybiotykowe.
Leczenie pierwszego rzutu kiły:
- Kiła wczesna: Penicylina benzatynowa 2,4 MU IM w pojedynczej dawce.
- Kiła późna: Penicylina benzatynowa 2,4 MU IM 3 dawki w odstępach tygodniowych.
Kiła układu nerwowego (w dowolnym stadium, w tym kiła oczna):
- Penicylina prokainowa 1,8-2,4 MU IM OD plus probenecyd 500 mg PO QDS przez 14 dni lub Benzylopenicylina 10,8-14,4 g dziennie, podawana jako 1,8-2,4 g dożylnie co 4 godziny przez 14 dni:
Zalecane schematy dla każdego stadium kiły można znaleźć na stronie Strona internetowa Brytyjskiego Stowarzyszenia Zdrowia Seksualnego i HIV (BASHH).
Zarządzanie obejmuje również:
- Zalecanie pacjentom unikania wszelkiego rodzaju kontaktów seksualnych lub narażania innych osób na kontakt z aktywnymi zmianami chorobowymi do czasu skutecznego wyleczenia choroby.
- Badania przesiewowe w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową
- Edukacja pacjentów
- Śledzenie kontaktów
- Serologia kontrolna w celu określenia odpowiedzi na leczenie
The Reakcja Jarischa-Herxheimera jest reakcją zapalną wtórną do śmierci treponem i powoduje chorobę grypopodobną w ciągu 24 godzin od leczenia. Środki wspomagające są wszystkim, co jest wymagane, chyba że pacjent ma kiłę sercowo-naczyniową lub kiłę układu nerwowego, w którym to przypadku doustne steroidy powinny być podawane przed antybiotykami, aby zmniejszyć ryzyko ostrej miejscowej reakcji zapalnej.
Kiła w ciąży
Kobietom w ciąży w Wielkiej Brytanii oferuje się przedporodowe badania przesiewowe w kierunku kiły, HIV i wirusowego zapalenia wątroby typu B podczas pierwszej wizyty przedporodowej. T. pallidum może przeniknąć przez łożysko lub zarazić dziecko podczas porodu. Ważne jest, aby leczyć kobiety w ciąży wcześnie, aby zmniejszyć ryzyko niekorzystnych skutków. Nieleczona kiła w czasie ciąży może prowadzić do poronienia, urodzenia martwego dziecka, przedwczesnego porodu lub kiły wrodzonej. Kiła wrodzona jest zazwyczaj ciężka i wyniszczająca i może objawiać się siodełkowatym nosem, wysypką, gorączką i brakiem przyrostu masy ciała. Pełne wytyczne BASHH dotyczące postępowania w czasie ciąży można znaleźć na stronie tutaj.