Hemorragia menstrual intensa

Hemorragia menstrual intensa (HMB) é uma descrição de perdas menstruais excessivas que interferem com a qualidade de vida da mulher - quer isoladamente, quer em combinação com outros sintomas. A definição de "excessiva" é estabelecida pela mulher que apresenta o problema.

Diz-se que afecta 3% das mulheres, sendo as que têm entre 40 e 51 anos as mais susceptíveis de se apresentarem nos serviços de saúde. Os HMB referem-se a hemorragias que não estão relacionadas com a gravidez e que ocorrem apenas durante os anos reprodutivos da mulher (ou seja, não são hemorragias pós-menopáusicas).

A maioria dos casos de HMB (40-60%) não pode ser atribuída a qualquer patologia uterina, endócrina, hematológica ou infecciosa após a investigação. Estes casos foram formalmente referidos como "Hemorragia uterina disfuncional" como diagnóstico de exclusão - no entanto, o termo hemorragia uterina anormal (AUB) é agora utilizado.

Este artigo abordará os antecedentes da hemorragia menstrual intensa e centrar-se-á na sua investigação e tratamento nos casos em que tenha sido excluída outra patologia.

Etiologia e fisiopatologia

A FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) elaborou uma mnemónica útil para classificar as causas das hemorragias menstruais abundantes.

O PALM-COEIN divide as causas em estruturais ("PALM") e não estruturais ("COEIN"):

Factores de risco

Os dois principais factores de risco para hemorragias menstruais abundantes são idade (mais provável na menarca e na aproximação da menopausa) e obesidade.

Existem também outros factores de risco relacionados com as causas específicas do HMB. Um exemplo seria cesariana anterior - como fator de risco para a adenomiose.

Caraterísticas clínicas

As principais caraterísticas da hemorragia menstrual intensa são:

• Hemorragia durante a menstruação considerada excessiva para a mulher em causa.
• Fadiga.
• Falta de ar (se houver anemia associada).

A história do ciclo menstrual devem ser tomadas. Informe-se sobre o historial de esfregaços, contraceção, historial médico e medicamentos - incluindo os que estão a ser tomados para tentar reduzir a hemorragia menstrual.

O exame do doente deve incluir uma observação geral, palpação abdominal, espéculo e exame bimanual. Avaliar para:

• Palidez (anemia)
• Útero palpável ou massa pélvica
  • Tentar verificar se o útero é liso ou irregular (miomas)
  • Um útero sensível ou excitação cervical apontam para adenomiose/endometriose
• Inflamação do colo do útero/pólipo cervical/tumor cervical
• Tumor vaginal

Diagnóstico diferencial

Existem inúmeros diagnósticos diferenciais para a hemorragia menstrual intensa. Estes são enumerados em seguida com as suas principais caraterísticas:

• A gravidez:
  • Um teste de gravidez na urina é um exame rápido, simples e muito importante.
  • A hemorragia vaginal numa mulher grávida pode indicar um aborto espontâneo ou uma gravidez ectópica.
• Pólipos endometriais ou cervicais:
  • Pode também causar hemorragia intermenstrual ou pós-coital.
  • Geralmente não estão associadas à dismenorreia (menstruação dolorosa).
• Por TeachMeSeries Ltd (2025)

  

  Fig 1 - Um útero adenomiótico alargado, como visto na laparoscopia

  Adenomiose:

  • Está associada à dismenorreia.
  • Ao exame pode ser encontrado um útero volumoso.
• Miomas:
  • Pode haver um historial de sintomas de pressão (por exemplo, frequência urinária).
  • Ao exame pode ser encontrado um útero volumoso.
• Malignidade ou hiperplasia do endométrio:
  • Inclui hemorragias provocadas por neoplasias malignas vaginais ou do colo do útero, ou provocadas por tumores do ovário
• Coagulopatia:
  • A doença de Von Willebrand é a coagulopatia mais comum que causa hemorragia menstrual intensa.
  • As caraterísticas sugestivas na história clínica incluem: HMB desde a menarca; história de hemorragia pós-parto, hemorragia relacionada com cirurgia ou hemorragia relacionada com dentes; hematomas/epistaxes fáceis; hemorragias gengivais; história familiar de doença hemorrágica.
  • Considerar também a utilização de anticoagulantes, por exemplo, varfarina.
• Disfunção ovárica:
  • As duas causas mais comuns de disfunção ovárica são a síndrome dos ovários poliquísticos e o hipotiroidismo.
• Causas iatrogénicas:
  • Por exemplo, hormonas contraceptivas, DIU de cobre.
• Endometriose:
  • Isto representa <5% de todos os casos de hemorragia menstrual intensa.

Investigações

Todas as mulheres em idade reprodutiva devem efetuar um teste de gravidez na urina. As investigações devem ser adaptadas às caraterísticas clínicas específicas, mas um esboço genérico envolveria uma abordagem estruturada, tal como se refere a seguir:

Análises ao sangue

• Hemograma completo
  • A anemia tende a surgir após uma perda de sangue menstrual de 120 ml.
• Teste da função tiroideia
  • Se outros sinais e sintomas de tiroide hipoactiva.
• Outros testes hormonais
  • Não é rotina, mas é considerada se existirem outras caraterísticas clínicas, por exemplo, suspeita de síndrome dos ovários poliquísticos.
• Exame de coagulação + teste para a doença de Von Willebrand
  • Se houver suspeita de distúrbios de coagulação na anamnese.

Por E. Uthman, MD [CC BY-SA 2.0], via Wikimedia Commons

Fig 2 - A anemia por deficiência de ferro é uma caraterística comum da hemorragia menstrual intensa. Produz normalmente uma anemia microcítica.

Imagiologia, Histologia e Microbiologia

• Ultrassom da pelve
  • A US transvaginal é clinicamente mais útil para avaliar o endométrio e os ovários.
  • Deve ser considerada se o útero ou uma massa pélvica forem palpáveis ao exame, ou se o tratamento farmacológico tiver falhado.
• Esfregaço cervical
  • Não é necessário repetir se estiver atualizado.
• Esfregaços vaginais e endocervicais elevados para a infeção.
• Biópsia endometrial por pipelagem:
  • As indicações para biópsia incluem hemorragia intermenstrual persistente, >45 anos de idade e/ou falha do tratamento farmacológico.
• Histeroscopia e biopsia do endométrio:
  • Normalmente realizado quando a ecografia identifica patologia ou é inconclusiva.

Gestão

Ao considerar as opções de tratamento, discutir com a doente e considerar o impacto na sua fertilidade. O objetivo do tratamento é melhorar a qualidade de vida da mulher, em vez de uma redução específica do volume de sangue que perde.

Farmacológico

No Reino Unido, quando não há suspeita de patologia, existe uma abordagem em três níveis para o tratamento farmacológico:

• Sistema intrauterino de libertação de levonorgestral (LNG-IUS):
  • Actua também como contracetivo.
  • Tem uma licença de tratamento de 5 anos.
  • Dilui o endométrio e pode reduzir os miomas.
• Ácido tranexâmico, ácido mefanâmico ou pílula contraceptiva oral combinada:
  • A escolha depende dos desejos de fertilidade da mulher.
  • Ácido tranexâmico tomado apenas durante a menstruação para reduzir a hemorragia, sem efeitos sobre a fertilidade.
  • O ácido mefanâmico é um AINE, pelo que também proporciona analgesia para a dismenorreia, tomado apenas durante a menstruação, sem efeitos sobre a fertilidade.
• Apenas progesterona: noretisterona oral (tomada nos dias 5-26 do ciclo), depo ou implante:
  • Noretisterona oral não funciona como contracetivo quando tomado desta forma, pelo que devem ser aplicados outros métodos contraceptivos.
  • Depo e implante de progesterona são contraceptivos reversíveis de longa duração.

Por TeachMeSeries Ltd (2025)

Fig 3 - O sistema intrauterino mirena, parte do tratamento farmacológico da hemorragia menstrual intensa.

Cirúrgico

Existem duas opções principais de tratamento cirúrgico para a hemorragia menstrual intensa: (i) ablação endometrial e (ii) histerectomia.

Nota: Existem dois tratamentos cirúrgicos adicionais - miomectomia e embolização da artéria uterina. No entanto, só são utilizados para tratar os HMB causados por miomas.

Ablação endometrial é quando o revestimento endometrial do útero é obliterado. É adequado para mulheres que já não desejam engravidar (embora tenham de continuar a utilizar contraceptivos) e pode reduzir o HMB até 80%. A ablação pode ser efectuada em regime de ambulatório com anestesia local.

O único tratamento definitivo para o HMB é histerectomia. Proporciona amenorreia e põe fim à fertilidade. Existem dois tipos principais:

• Subtotal (parcial) - remoção do útero, mas não do colo do útero.
• Total - Remoção do colo do útero com o útero.

Em ambos os casos, os ovários não são removidos (exceto se forem anormais). A histerectomia pode ser efectuada através de uma incisão abdominal ou através da vagina.

Por BruceBlaus [CC BY-SA 4.0], via Wikimedia Commons

Fig 4 - Histerectomia parcial (subtotal) e total.