Cancro do endométrio

Cancro do endométrio é o quarto cancro mais comum que afecta as mulheres no Reino Unido e o cancro ginecológico mais comum no mundo desenvolvido.

A incidência desta neoplasia maligna aumentou cerca de 40% nos últimos 20 anos - o que foi atribuído a um aumento de obesidade durante este período.

No Reino Unido, o pico de incidência do cancro do endométrio situa-se entre 65 e 75 anos de idade, embora ~5% das mulheres afectadas tenham menos de 40 anos de idade.

Neste artigo, vamos analisar os factores de risco, as caraterísticas clínicas e o tratamento da cancro do endométrio.

Etiologia e fisiopatologia

A forma mais comum de cancro do endométrio é adenocarcinomaneoplasia do tecido epitelial de origem glandular e/ou com caraterísticas glandulares.

A maioria dos casos de adenocarcinoma é causada pela estimulação do endométrio por estrogénios, sem os efeitos protectores da progesterona (denominada 'estrogénios sem oposição".).

Progesterona é produzido pelo corpo lúteo após a ovulação. Pensa-se que os cenários em que as mulheres podem ter passado por um período mais longo de anovulação predispõem ao desenvolvimento de malignidade.

Os estrogénios sem oposição podem também causar hiperplasia endometrial. Esta situação, por si só, não é maligna, mas pode predispor à atipia, um estado pré-canceroso.

Por Nephron (Obra própria) [CC BY-SA 3.0], via Wikimedia Commons

Fig 1 - Micrografia de alta ampliação de adenocarcinoma do endométrio.

Factores de risco

Anovulação

As mulheres que sofrem um período prolongado de anovulação - e, portanto, de exposição a estrogénios "sem oposição" - correm um maior risco de desenvolver cancro do endométrio:

• Menarca precoce e/ou menopausa tardia- nos extremos da idade menstrual, os ciclos menstruais são mais susceptíveis de serem anovulatórios.
• Paridade baixa - menos de 1/3 das mulheres que desenvolvem cancro do endométrio são nulíparas. Com cada gravidez, o risco de cancro do endométrio diminui.
• Síndrome dos ovários poliquísticos - com oligomenorreia, os ciclos são mais susceptíveis de serem anovulatórios.
• Terapia de substituição hormonal com estrogénio isolado.
• Utilização de tamoxifeno

Idade

O pico de incidência do cancro do endométrio situa-se entre 65 e 75 anos. Antes dos 45 anos, o risco de cancro do endométrio é baixo.

Obesidade

Pensa-se que cerca de 40% dos casos de cancro do endométrio estejam relacionados com a obesidade.

Quanto maior a quantidade de gordura subcutânea, mais rápida é a taxa de aromatização periférica de androgénios para estrogénios - o que aumenta os níveis de estrogénios sem oposição nas mulheres pós-menopáusicas.

Factores hereditários

Condições genéticas que predispõem ao cancro, tais como cancro colorrectal hereditário sem polipose (síndrome de Lynch), são um fator de risco para o desenvolvimento de cancro do endométrio.

Caraterísticas clínicas

A principal caraterística clínica do cancro do endométrio é hemorragia pós-menopausa (PMB)definida como hemorragia um ano após a paragem da menstruação:

• A maioria (75-90%) das mulheres com cancro do endométrio apresenta PMB.
• No entanto, este é também um sintoma não específico - 90% das mulheres com SPM não têm cancro do endométrio.

Raramente, as mulheres pós-menopáusicas com malignidade endometrial podem apresentar corrimento vaginalou com esfregaços cervicais anormais. Raramente, o cancro do endométrio pode também desenvolver-se em mulheres na pré-menopausa, podendo causar hemorragias irregulares ou hemorragias intermenstruais.

O cancro do endométrio avançado ou metastático pode manifestar-se com dor abdominal ou perda de peso.

Ao exame:

• Exame abdominal - para massas abdominais ou pélvicas.
• Exame do espéculo - para detetar indícios de atrofia vulvar/vaginal ou lesões cervicais.
• Exame bimanual - para avaliar o tamanho e o eixo do útero antes da colheita de amostras endometriais.

Diagnóstico diferencial

O principal sintoma de apresentação do cancro do endométrio é hemorragia pós-menopausa. Os seus diagnósticos diferenciais incluem:

• Causas vulvares - atrofia vulvar, condições vulvares pré-malignas ou malignas.
• Causas cervicais - pólipos cervicais, cancro do colo do útero
• Causas endometriais - hiperplasia sem malignidade, pólipos endometriais benignos, atrofia endometrial.

Por Ahmet Said Çil et al [CC BY 4.0], via Proceeding in Obstetrics and Gynaecology

Fig 2 - Massa hemorrágica vascularizada que se projecta através do orifício cervical externo. Trata-se de um pólipo endometrial gigante - um diagnóstico diferencial em casos de hemorragia pós-menopausa.

Investigações

A ultrassom transvaginal A ecografia é o exame de primeira linha mais utilizado. 96% das mulheres com cancro do endométrio terão uma espessura endometrial de >5mm na ecografia.

Se uma espessura endometrial de ≥4mm numa mulher na pós-menopausa, é identificado um biópsia endometrial deve ser obtido. Esta pode ser efectuada numa consulta externa, muitas vezes com uma biopsia por Pipelle. A histologia da biopsia pode confirmar a presença de hiperplasia, com ou sem atipia, ou de malignidade.

Se o ginecologista considerar o caso de alto risco, por exemplo, com hemorragia intensa, múltiplos factores de risco ou endométrio muito espesso na ecografia (ou se a paciente não puder tolerar a colheita de amostras em ambulatório), histeroscopia com biopsia pode ser efectuada em regime de ambulatório ou sob anestesia.

Se o endométrio tiver <4 mm e parecer normal na ecografia, é razoável adiar a colheita de amostras do endométrio, uma vez que o risco de cancro é baixo. No entanto, se a mulher continuar a ter hemorragias anormais, pode ser indicada a colheita de amostras.

Se for confirmada uma malignidade, pode ser utilizada uma ressonância magnética ou uma TAC para encenação. Antes de qualquer intervenção cirúrgica, devem ser recolhidas análises sanguíneas de base, incluindo hemograma, U&E, testes de função hepática e uma amostra de Group and Save.

Estadiamento FIGO

O sistema de estadiamento mais utilizado é o da Federação Internacional de Obstetrícia e Ginecologia (FIGO):

• Fase I - Carcinoma confinado ao interior do corpo uterino.
• Fase II - O carcinoma pode estender-se ao colo do útero, mas não ultrapassa o útero.
• Fase III - O carcinoma estende-se para além do útero mas está confinado à pélvis.
• Fase IV - O carcinoma envolve a bexiga ou o intestino, ou tem metástases para locais distantes.

Adaptado de Cancer Research UK [CC-BY-SA-4.0]

Fig 3 - O estadiamento FIGO do cancro do endométrio

Gestão

Hiperplasia endometrial

Não maligno "simples" ou "complexo hiperplasia sem atipia podem ser tratadas com progestagénios, por exemplo, Mirena IUS. Devem ser efectuadas biopsias de vigilância para identificar qualquer progressão para atipia ou malignidade.

Hiperplasia atípicaque tem a taxa mais elevada de progressão para malignidade, deve ser tratada com histerectomia abdominal total + salpingo-ooforectomia bilateral. Se esta cirurgia for contra-indicada, devem ser efectuadas biopsias de vigilância regulares.

Carcinoma do endométrio

O tratamento habitualmente oferecido no carcinoma do endométrio depende do estádio do cancro:

• Fase I - Histerectomia total e salpingo-ooforectomia bilateral. Devem também ser efectuadas lavagens peritoneais. Tradicionalmente, esta operação tem sido efectuada por via aberta, mas a cirurgia laparoscópica é cada vez mais praticada.
  • 75% das mulheres apresentam doença em estádio I e esta tem uma taxa de sobrevivência de 5 anos muito boa de 90%.
• Fase II - Histerectomia radical (em que o tecido vaginal que envolve o colo do útero também é removido, juntamente com os ligamentos de suporte do útero), e avaliação e remoção dos gânglios linfáticos pélvicos (linfadenectomia).
  • As mulheres com carcinoma confirmado no estádio Ic ou II podem receber radioterapia adjuvante.
• Fase III - Cirurgia de descompressão máxima (se possível)
  • A quimioterapia adicional é normalmente administrada antes da radioterapia.
• Fase IV - Cirurgia de descompressão máxima (se possível)
  • Em muitas doentes no estádio IV, é preferível uma abordagem paliativa, por exemplo, com radioterapia de baixa dose ou progestagénios orais de alta dose.

É possível uma recorrência do carcinoma tratado, pelo que é necessário um acompanhamento frequente até 5 anos após a operação.