Descolamento da placenta é quando uma parte ou a totalidade da placenta se separa prematuramente da parede do útero. É uma causa importante de hemorragia anteparto - hemorragia vaginal desde a 24ª semana de gestação até ao parto.
Neste artigo, vamos analisar a fisiopatologia, as caraterísticas clínicas e o tratamento do descolamento da placenta.
Fisiopatologia
Descolamento da placenta é quando uma parte ou a totalidade da placenta se separa prematuramente da parede do útero.
Pensa-se que o aborto ocorre na sequência de uma rutura dos vasos maternos no interior do camada basal do endométrio. O sangue acumula-se e separa a inserção placentária da camada basal. A porção separada da placenta é incapaz de funcionar, levando a um rápido comprometimento fetal.
Existem dois tipos principais de descolamento da placenta:
- Revelado - A hemorragia desce do local da separação da placenta e é drenada através do colo do útero. Isto resulta numa hemorragia vaginal.
- Oculto - a hemorragia permanece no útero e, normalmente, forma um coágulo retroplacentário. Esta hemorragia não é visível, mas pode ser suficientemente grave para causar choque sistémico.
Fig 1 - Os dois principais tipos de descolamento da placenta: oculto e revelado.
Factores de risco
Os principais factores de risco para descolamento da placenta incluir:
- Descolamento da placenta em gravidez anterior (fator mais preditivo)
- Pré-eclâmpsia e outras doenças hipertensivas
- Deitado anormal do bebé, por exemplo, transversal
- Polihidrâmnio
- Traumatismo abdominal
- Fumar ou consumir drogas, por exemplo, cocaína
- Hemorragia no primeiro trimestre, especialmente se for observado um hematoma no interior do útero numa ecografia do primeiro trimestre.
- Trombofilias subjacentes
- Gravidez múltipla
Caraterísticas clínicas
Qualquer mulher que apresente hemorragia anteparto devem ser avaliadas de forma sistemática (ver caixa abaixo).
O descolamento da placenta apresenta-se normalmente com hemorragia vaginal dolorosa (a hemorragia pode não ser visível se estiver oculta). Se a mulher estiver em trabalho de parto, informe-se sobre as dores entre as contracções.
Ao exame, o útero pode ser lenhoso (tensa a toda a hora) e dolorosa à palpação.
Avaliação da hemorragia anteparto
História
As perguntas que se seguem são úteis para a avaliação da hemorragia anteparto:
- Qual o grau de hemorragia e quando é que começou?
- Era sangue vermelho fresco ou castanho velho, ou estava misturado com muco?
- Poderão as águas ter rebentado (rutura das membranas?)
- Foi provocado (pós-coito) ou não?
- Há dores abdominais?
- Os movimentos fetais são normais?
- Existem factores de risco de abrupção? por exemplo, tabagismo/consumo de drogas/trauma - a violência doméstica é uma causa importante.
Se a hemorragia for contínua, ou se tiver havido uma hemorragia vaginal significativa, Avaliação e reanimação ABC é vital. Se a mulher estiver clinicamente estável, proceder ao exame.
Exame geral
No exame geral, devem ser avaliados os seguintes aspectos
- Palidez, angústia, verificar o enchimento capilar, as periferias estão frescas?
- O abdómen está sensível?
- O útero parece "lenhoso" ou "tenso" (o que pode indicar um descolamento da placenta)?
- As contracções são palpáveis?
- Verificar a posição e a apresentação do feto ou dos fetos. A ecografia pode ser utilizada para ajudar.
- Verificar o bem-estar fetal com um cardiotocógrafo (CTG) a partir das 26 semanas de gestação: (caso contrário, auscultar apenas o coração do feto).
- Ler as notas de gravidez: existem relatórios de exames? Isto será útil para determinar se poderá haver placenta prévia
Avaliação da hemorragia
Por último, deve ser avaliada a hemorragia propriamente dita:
- Externamente por exemplo, olhando para as almofadas.
- Exame do espéculo de Cuscoevitar este procedimento até que a placenta prévia tenha sido excluída pela USS.
- Verificar se o sangue é vermelho fresco ou escuro. Qual a quantidade de sangue existente? Existem coágulos? Existem lesões no colo do útero? Existe alguma dilatação cervical ou alguma possibilidade de rutura das membranas?
- Fazer três esfregaços genitais para excluir uma infeção se a hemorragia for mínima
- Exame vaginal digital: Um exame vaginal digital com placenta prévia conhecida NÃO deve ser efectuado, pois pode causar hemorragia maciça.
- Em hemorragias menores, quando a placenta prévia é excluída, pode ajudar a determinar se o colo do útero está a começar a dilatar.
- Evitar a VE digital se as membranas estiverem rompidas.
Diagnósticos diferenciais
O descolamento prematuro da placenta é uma causa importante de hemorragia pré-natalmas não é o mais comum. Os diagnósticos diferenciais a considerar incluem:
- Placenta praevia - quando a placenta está total ou parcialmente ligada ao segmento uterino inferior.
- Hemorragia placentária marginal - pequeno descolamento parcial da placenta, suficientemente grande para provocar uma hemorragia revelada, mas não suficientemente grande para provocar um compromisso materno ou fetal.
- Vasa praevia - onde os vasos sanguíneos do feto correm perto do orifício cervical interno. Caracteriza-se por uma tríade de (i) hemorragia vaginal; (ii) rotura de membranas; e (iii) compromisso fetal.
- A hemorragia ocorre após a rutura da membrana, quando há rutura dos vasos do cordão umbilical, levando à perda de sangue fetal e à rápida deterioração do estado do feto.
- Rutura uterina - uma rutura total do músculo uterino e da serosa sobrejacente. Ocorre normalmente em trabalhos de parto com antecedentes de cesariana ou de cirurgia uterina prévia, como a miomectomia.
- Causas genitais locais:
- Lesões benignas ou malignas - por exemplo pólipos, carcinoma. ectrópio cervical (comum).
- Infecções - por exemplo cândida, vaginose bacteriana e clamídia.
Fig 2 - Ectropiona cervical ao exame do espéculo. Esta é uma causa comum de hemorragia anteparto.
Investigações
Se houver suspeita de hemorragia grave, reanimar e efetuar investigações em simultâneo.
Hematologia
- Hemograma completo - avaliar eventuais anemias maternas.
- Perfil de coagulação
- Ensaio de Kleihauer - se a mulher for Rhesus negativa (para determinar a quantidade de hemorragia feto-materna e, consequentemente, a dose de Anti-D necessária).
- Agrupar e guardar - se o grupo sanguíneo for desconhecido.
- Cruzamento de dados - se a apresentação clínica for suscetível de justificar uma transfusão.
Bioquímica
Estes exames são efectuados para excluir doenças hipertensivas, incluindo pré-eclâmpsia e síndrome HELLP, e qualquer outra disfunção orgânica:
- Ureia e electrólitos
- Testes de função hepática
Avaliar o bem-estar fetal
Nas mulheres com mais de 26 semanas de gestação, deve ser efectuado um cardiotocógrafo (CTG) para avaliar o bem-estar do feto.
Imagiologia
Um ecografia deve ser efectuada quando a doente estiver estável. No descolamento da placenta, pode ser visível um hematoma retroplacentário.
A ecografia tem um bom valor preditivo positivo, mas um valor preditivo negativo fraco - e não deve ser utilizado para excluir o abrupção.
Fig 3 - Descolamento da placenta na ecografia. A - hematoma retroplacentário. B - placenta.
Gestão
Qualquer mulher que apresente uma hemorragia anteparto significativa deve ser reanimada com um AAbordagem BCDE. Não atrasar a reanimação materna para determinar a viabilidade fetal.
O tratamento contínuo do descolamento da placenta depende da saúde do feto:
- Entrega de emergência - indicado na presença de comprometimento materno e/ou fetal, geralmente por cesariana a menos que o parto espontâneo esteja iminente ou que seja possível um parto vaginal operatório.
- Mesmo que tenha sido diagnosticado um óbito fetal intrauterino, uma cesariana pode ser indicada se houver comprometimento materno.
- Indução do parto - para hemorragia no termo sem compromisso materno ou fetal, indução do parto é geralmente recomendado para evitar mais hemorragias.
- Gestão conservadora - para alguns rompimentos parciais ou marginais não associados a comprometimento materno ou fetal (dependendo da gestação e da quantidade de sangramento).
Em todos os casos, dar anti-D nas 72 horas seguintes ao início da hemorragia, se a mulher for rhesus D negativo.
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