Diabetes gestacional é definido como 'qualquer grau de intolerância à glucose com início ou reconhecimento inicial durante a gravidez'.
A sua incidência está a aumentar, com cerca de 1 em 5 gravidezes agora afectadas [BMJ, 2014]. A diabetes gestacional não tratada pode ter efeitos adversos graves na saúde da mãe e do feto em desenvolvimento.
Neste artigo, vamos analisar os factores de risco, as caraterísticas clínicas e o tratamento da diabetes gestacional.
Fisiopatologia e factores de risco
A diabetes gestacional ocorre quando o corpo é incapaz de produzir quantidades suficientes de insulina para satisfazer as necessidades da gravidez. A insulina é uma hormona que promove a absorção de glicose do sangue e o seu subsequente armazenamento como glicogénio.
Na gravidez, há uma progressiva resistência à insulina. Isto significa que é necessário um maior volume de insulina em resposta a um nível normal de glucose no sangue. Em média, as necessidades de insulina aumentam 30% durante a gravidez.
Uma mulher com uma reserva pancreática limítrofe (Quadro 1) é incapaz de responder ao aumento das necessidades de insulina, resultando em transitório hiperglicemia. Após a gravidez, a resistência à insulina diminui - e a hiperglicemia geralmente desaparece.
| Tabela 1: Factores de risco para uma má reserva pancreática |
| IMC >30 |
| Etnia asiática |
| Diabetes gestacional anterior |
| Parente de 1º grau com diabetes |
| Síndrome dos ovários poliquísticos |
| Bebé macrossómico anterior (>4,5kg) |
Fig 1 - A insulina actua para aumentar a captação de glicose da circulação. Na gravidez, a resistência à insulina aumenta e as necessidades de insulina aumentam em cerca de 30%
Caraterísticas clínicas
A maioria das mulheres com uma reserva pancreática limítrofe será assintomáticoe não apresenta sinais de diabetes gestacional.
Se estiver presente, as caraterísticas clínicas tendem a ser as mesmas de outras formas de diabetes - ou seja poliúriapolidipsia e fadiga.
Complicações fetais da diabetes gestacional
Na gravidez, a glucose é transportada através da placenta, mas a insulina não. Este facto pode causar hiperglicemia fetal se houver um nível elevado de glicose na circulação materna. Subsequentemente, o feto aumenta os seus próprios níveis de insulina para compensar; hiperinsulinémia.
A insulina é uma hormona que tem uma estrutura semelhante à dos promotores de crescimento, pelo que provoca:
- Macrossomia - isto pode causar complicações durante o trabalho de parto, tais como distócia de ombros, obstrução/atraso do trabalho de parto e/ou taxas mais elevadas de partos instrumentais.
- Organomegalia (nomeadamente cardiomegalia)
- Eritropoiese (resultando em policitemia)
- Polihidrâmnio
- Aumento das taxas de parto pré-termo
Após o parto, o feto continua a ter níveis elevados de insulina, mas já não recebe glucose da mãe. Isto resulta num risco acrescido de hipoglicemia - pelo que é importante uma alimentação regular.
Além disso, a insulina elevada pode causar uma redução na fosfolípidos pulmonaresque, por sua vez, diminui a produção de surfactante fetal. O surfactante actua para reduzir a tensão superficial nos alvéolos (auxiliando assim as trocas gasosas), e estes bebés correm o risco de taquipneia transitória do recém-nascido.
Investigações
A principal investigação da diabetes gestacional é a teste oral de tolerância à glucose (OGTT). Neste teste, mede-se a glucose plasmática em jejum, depois dá-se uma bebida de 75 g de glucose e repete-se a medição da glucose plasmática passadas 2 horas.
| A DMG é diagnosticada se: |
|
No Reino Unido, o teste oral de tolerância à glucose é proposto em:
- Reserva - se tiver diabetes gestacional anterior.
- 24 - 28 semanas de gestação - se estiverem presentes factores de risco (Quadro 1), ou em casos de diabetes gestacional anterior.
- Em qualquer altura da gravidez - se 2+ glicosúria numa ocasião, ou 1+ em duas ocasiões. Em alternativa, pode ser efectuada uma monitorização da glicemia pré e pós-prandial.
Gestão
O objetivo do tratamento é proporcionar um bom controlo glicémico durante toda a gravidez. Conselhos sobre o estilo de vida Deve ser dada atenção à dieta e ao exercício físico, uma vez que, por vezes, só estes podem ser suficientes. As medições da glucose capilar devem ser efectuadas quatro vezes por dia.
O tratamento médico da diabetes gestacional envolve uma monitorização cuidadosa e o controlo dos níveis de glucose no sangue. Os medicamentos utilizados para reduzir o açúcar no sangue incluem:
- Metformina - adequado durante a gravidez e a amamentação.
- Glibenclamida - utilizado se a metformina não for tolerada (frequentemente devido a efeitos secundários GI) e a insulina tiver sido recusada.
- Insulina
- Considerar iniciar no momento do diagnóstico se a glucose em jejum for superior a 7,0 mmol/L.
- Ou introduzir mais tarde na gravidez se
- (i) glicose antes das refeições > 6,0 mmol/L
- (ii) glicose pós-refeição >7,5mmol/L
- (iii) CA fetal (perímetro abdominal) >95º percentil
No Reino Unido, os cuidados obstétricos de qualquer paciente com diabetes gestacional são orientado por consultores durante a gravidez. Devem ser efectuados exames de crescimento adicionais às 28, 32 e 36 semanas, para monitorizar as complicações da diabetes gestacional (por exemplo, crescimento acelerado ou grande, polihidrâmnios).
O objetivo deve ser o de fornecer 37 a 38 semanas se estiverem a ser tratadas. Se a diabetes gestacional for controlada através de dieta, é aconselhável considerar o parto (indução do parto ou cesariana) antes das 40 semanas e 6 dias.
Fig 2 - Bebé do sexo feminino (35,5 semanas de idade gestacional) apresentando macrossomia, com fácies rechonchuda típica de diabetes gestacional três dias após o parto.
Cuidados pós-natais
Todos os medicamentos antidiabéticos devem ser interrompidos imediatamente após o parto. A glucose no sangue deve ser medida antes da alta para verificar se voltou aos níveis normais.
Por volta das 6-13 semanas pós-parto, uma teste de glicose em jejum é recomendado. Se for normal, devem ser efectuados testes anuais devido ao risco acrescido de desenvolver diabetes no futuro (50% das mães com diabetes gestacional desenvolverão diabetes tipo 2 mais tarde).
Nas gravidezes seguintes, deve ser proposto um TOTG aquando da marcação e entre as 24 e as 28 semanas de gestação.
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