Pré-Eclampsia

Pré-eclâmpsia é uma das várias doenças hipertensivas que podem ocorrer durante a gravidez.

É um placentário doença que afecta até 5% das mulheres na sua primeira gravidez. Na sua forma mais grave, pode resultar num compromisso materno e/ou fetal catastrófico.

Neste artigo, vamos analisar os factores de risco, as caraterísticas clínicas e o tratamento da pré-eclâmpsia.

Fisiopatologia

O mecanismo exato da pré-eclâmpsia não é claro. No entanto, a maioria das teorias actuais atribui a pré-eclâmpsia a uma má perfusão placentária, secundária a placentação anormal.

Na placentação normal, o trofoblasto invade o miométrio e o artérias em espiral do útero, destruindo a túnica muscular média. Isto torna as artérias espirais dilatadas e incapazes de se contraírem, proporcionando à gravidez uma circulação de alto fluxo e baixa resistência.

Na pré-eclâmpsia, a remodelação das artérias espirais é incompleta. A alta resistênciaA circulação uteroplacentária de baixo fluxo desenvolve-se, uma vez que as paredes musculares constritivas das arteríolas espirais são mantidas.

O aumento da pressão sanguínea daí resultante, combinado com a hipoxia e o stress oxidativo resultantes de uma perfusão uteroplacentária inadequada, conduz a uma resposta inflamatória sistémica e disfunção das células endoteliais (resultando em vasos sanguíneos com fugas).

2013 Sociedade Coreana de Obstetrícia e Ginecologia [CC BY-NC 3.0]

Fig 1 - Pensa-se que as artérias espirais na pré-eclâmpsia produzem uma circulação de alta resistência e baixo fluxo.

Factores de risco

O factores de risco para a pré-eclâmpsia podem ser divididos em risco moderado e risco elevado:

No Reino Unido, a profilaxia com aspirina Recomenda-se 75 mg por dia para mulheres com 1 fator de risco elevado ou ≥ 2 factores de risco moderado. Este tratamento deve ser continuado desde as 12 semanas de gestação até ao nascimento.

Caraterísticas clínicas

Para que uma mulher seja diagnosticada com pré-eclâmpsia, devem ser cumpridos três critérios:

• Hipertensão (PA sistólica >140 mmHg ou PA diastólica >90 mmHg), em duas ocasiões com pelo menos 4 horas de intervalo.
• Proteinúria significativa - >300 mg de proteína numa amostra de urina de 24 horas ou >30 mg/mmol de proteína urinária:creatinina.
• Numa mulher com mais de 20 semanas de gestação.

A apresentação clínica exacta da pré-eclâmpsia varia de pessoa para pessoa. As doentes podem ser assintomático - Por conseguinte, a tensão arterial e a análise da urina para verificar a existência de proteinúria devem ser efectuadas em cada consulta pré-natal. Para além dos aspectos acima referidos, as caraterísticas clínicas da pré-eclâmpsia incluem:

• Dores de cabeça (geralmente frontais).
• Perturbações visuais, por exemplo, visão turva ou dupla, halos, luzes intermitentes.
• Dor epigástrica (devido a distensão/infarto da cápsula hepática).
• Edema não dependente de início súbito.
• Hiper-reflexia.

Classificação

No Reino Unido, a pré-eclâmpsia é classificado como ligeira, moderada ou grave. Esta classificação baseia-se nos graus de hipertensão, proteinúria e sintomas:

Diagnóstico diferencial

Os principais diagnósticos diferenciais da hipertensão na gravidez são:

• HTN essencial - HTN antes das 20 semanas de gestação.
• HTN induzida pela gravidez (PIH) - HTN de início recente que se apresenta após as 20 semanas de gestação, sem proteinúria significativa.
• Eclampsia - Pré-eclâmpsia + convulsão(ões). Trata-se de uma emergência obstétrica.

Investigações

A pré-eclâmpsia é diagnosticada pela presença de hipertensão e proteinúria. As proteínas na urina podem ser detectadas através de um teste de urina e depois quantificadas através de um Colheita de urina de 24 horas.

Outras investigações são utilizadas para monitorizar sinais de disfunção orgânica. Os seguintes resultados de análises sanguíneas podem ser observados em doentes com pré-eclâmpsia:

• Hemograma completo: ↓ Hb, ↓ plaquetas.
• Ureia e electrólitos: ↑ ureia, ↑ creatinina, ↑ urato, ↓ débito urinário.
• Testes de função hepática: ↑ ALT, ↑ AST.

Gestão

Na pré-eclâmpsia, os dois principais objectivos da gestão são: (i) Prevenir o desenvolvimento de eclâmpsia e; (ii) Minimizar o risco de complicações para a mãe e o feto.

Por conseguinte, uma grande parte da gestão é a controlo do bem-estar materno e fetal. Isto pode ser conseguido através de medições regulares da tensão arterial, análises à urina, análises ao sangue, exames de crescimento fetal e cardiotocografia. Regra geral, o grau e a frequência da monitorização aumentam com a gravidade da doença.

Outros aspectos da gestão da pré-eclâmpsia incluem:

• Prevenção do tromboembolismo venoso - a maioria das mulheres é tratada em regime de internamento, necessitando frequentemente de controlo de fluidos e profilaxia do TEV. O agente mais comum utilizado é a heparina de baixo peso molecular.
• Anti-hipertensores - utilizados para reduzir o risco de AVC hemorrágico materno, mas não alteram o curso da doença em si.
• Entrega - esta é a única cura definitiva para a pré-eclâmpsia. A decisão sobre quando e como dar à luz deve ser tomada numa base individual, tendo em conta a saúde da mãe e do feto.
  • Convém recordar que o prolongamento da gravidez em caso de pré-eclâmpsia é apenas para benefício do feto.

Nota: Quando a mulher está com menos de 35 semanas de gestação e o parto está a ser considerado, devem ser administrados esteróides intramusculares para ajudar o desenvolvimento dos pulmões do feto.

Anti-hipertensores

Uma das principais intervenções no tratamento da pré-eclâmpsia é a obtenção de um nível adequado de tensão arterial controlo.

A gravidade da hipertensão está correlacionada com o risco de acidente vascular cerebral, pelo que é importante manter a tensão arterial num nível que minimize esse risco. Os principais anti-hipertensores estão listados abaixo:

Cuidados pós-natais

A pré-eclampsia resolve-se após a expulsão da placenta. No entanto, é importante monitorizar a mãe durante pelo menos 24 horas pós-parto - porque ainda correm o risco de ter convulsões eclâmpticas. De um modo geral, ao quinto dia podem ser consideradas "seguras".

Tensão arterial deve ser monitorizada diariamente durante os primeiros 2 dias pós-parto e, pelo menos, uma vez 3-5 dias após o parto. A necessidade de anti-hipertensivos deve então ser reavaliada.

As mulheres devem ser aconselhadas sobre o seu risco de desenvolver hipertensão induzida pela gravidez e pré-eclâmpsia em gravidezes subsequentes.