Aborto recorrente é definida pelo Royal College of Obstetricians and Gynaecologists como "a ocorrência de três ou mais gravidezes consecutivas que terminem em aborto espontâneo do feto antes das 24 semanas de gestação'.
Afecta 1-2% das mulheres em idade reprodutiva. O impacto psicológico de aborto recorrente é muitas vezes angustiante, e estas mulheres necessitam de apoio e cuidados consideráveis.
Neste artigo, vamos analisar as causas, as investigações e o tratamento do aborto recorrente.
Etiologia
Vários factores têm sido associados a abortos recorrentes, tais como doenças sistémicas, defeitos anatómicos e anomalias cromossómicas.
No entanto, muitas destas associações são fracas - e a causa do aborto recorrente continua por identificar na maioria das mulheres.
Síndrome antifosfolipídica
Síndrome antifosfolipídica refere-se à associação entre anticorpos antifosfolípidos e trombose vascular ou falha/complicações da gravidez.
Está presente em 15% das mulheres com aborto espontâneo recorrente. Nestas mulheres, a taxa de nascimentos vivos sem intervenção farmacológica é de apenas 10%.
Factores genéticos
Existem dois factores genéticos principais que contribuem para o risco de aborto recorrente:
- Rearranjos cromossómicos parentais - Em aproximadamente 2-5% dos casais com aborto espontâneo recorrente, um dos parceiros é portador de uma translocação cromossómica equilibrada recíproca ou Robertsoniana l.
- São fenotipicamente normais, mas as suas gravidezes têm um risco acrescido de aborto espontâneo, devido a uma disposição cromossómica desequilibrada.
- Anomalias cromossómicas embrionárias - Nas perdas gestacionais recorrentes, as anomalias cromossómicas do embrião são responsáveis por 30-57% dos novos abortos espontâneos.
Fig 1 - Cariotipagem realizada nos produtos da conceção, mostrando a trissomia 21 - uma anomalia genética embrionária que é um forte fator de risco de aborto.
Factores endócrinos
A diabetes mellitus e as doenças da tiroide têm sido associadas ao aborto espontâneo (a menos que estejam bem controladas). De facto, um elevado HBA1c na altura da conceção está associada a um risco acrescido de aborto espontâneo e de malformações fetais.
Síndrome dos ovários poliquísticos (SOP) está também associada a um risco acrescido de aborto espontâneo. Embora o mecanismo exato permaneça pouco claro, é possível que se deva a uma combinação de resistência à insulina, hiperinsulinemia e hiperandrogenaemia.
Factores anatómicos
As anomalias estruturais do trato reprodutor feminino são um fator reconhecido no aborto recorrente. Estas incluem:
- Malformações uterinas - como o útero septado, bicornuado ou acuado.
- Fraqueza cervical - O aborto espontâneo é um aborto em que o colo do útero começa a apagar-se e a dilatar-se antes de a gravidez atingir o termo. A história caraterística é a de um aborto espontâneo no segundo trimestre que é precedido por uma rutura espontânea das membranas ou dilatação cervical indolor.
- Anomalias uterinas adquiridas - tais como aderências (síndroma de Asherman) ou miomas.
Agentes infecciosos
Qualquer infeção grave que resulte em bacteriemia ou viremia pode levar a um aborto esporádico, especialmente se houver pirexia.
No entanto, a infeção é uma causa rara de aborto recorrente - uma vez que é pouco provável que seja algo que persista sem sinais ou sintomas entre os episódios de gravidez.
Vaginose bacteriana no primeiro trimestre da gravidez é um fator de risco para o aborto espontâneo no segundo trimestre. Algumas pessoas estão predispostas a esta situação, pelo que deve ser efectuado o rastreio no primeiro trimestre e o tratamento (se adequado).
Trombofilias hereditárias
As trombofilias hereditárias incluem o Fator V de Leiden, a mutação do gene da protrombina e deficiências de proteína C/S e antitrombina III. Estão mais fortemente associadas à perda de gravidez no segundo trimestre, sendo o mecanismo presumido a trombose da circulação uteroplacentária.
Fig 2 - A vasculatura da placenta. Pensa-se que a trombose uteroplacentária (secundária a trombofilias hereditárias ou APS) seja a causa de algumas perdas de gravidez no segundo trimestre.
Factores de risco
A epidemiologia do aborto recorrente está bem estabelecida. Os factores de risco incluem:
- Avanço da idade materna - há um declínio tanto no número como na qualidade dos restantes ovócitos. A idade paterna avançada (>40 anos) também foi identificada como um fator de risco para o aborto espontâneo, mas a causa é menos bem compreendida. Por idade, o risco de aborto espontâneo aos 20 anos é de 11%, aumentando para 25% aos 35-39 anos. O risco aumenta para 51% na idade de 40-44 anos e para 93% se a idade for superior a 45 anos.
- Número de abortos anteriores - um fator de risco independente para a perda recorrente da gravidez. O risco de um novo aborto espontâneo aumenta após cada perda sucessiva da gravidez, atingindo aproximadamente 40% após três perdas consecutivas da gravidez. Um nascimento anterior com vida não impede que uma mulher desenvolva um aborto recorrente.
- Estilo de vida - O consumo materno de cigarros, o consumo moderado a elevado de álcool e o consumo de cafeína foram associados a um risco acrescido de aborto espontâneo de uma forma dependente da dose. No entanto, embora as provas actuais sejam insuficientes para confirmar esta associação.
Investigações
Análises ao sangue
- Anticorpos antifosfolípidos - Para o diagnóstico de SAF, é obrigatório que a mulher tenha dois testes positivos com um intervalo de pelo menos 12 semanas para o anticoagulante lúpico, anticorpos anticardiolipina ou anticorpos anti-B2-glicoproteína.
- Rastreio de trombofilia hereditária - incluindo o Fator V de Leiden, a mutação do gene da protrombina e a deficiência da proteína S.
Testes genéticos (cariotipagem)
- Análise citogenética - Examina a existência de anomalias cromossómicas. É efectuado no produtos da conceção do terceiro aborto ou abortos consecutivos.
- Cariotipagem do sangue periférico dos pais - Indicado quando o teste dos produtos da conceção revela uma anomalia cromossómica estrutural desequilibrada. É efectuado em ambos os parceiros.
Imagiologia
- Ecografia pélvica - utilizado para avaliar a anatomia uterina.
- Em caso de suspeita de anomalias uterinas, podem ser necessárias investigações adicionais para confirmar o diagnóstico, através de histeroscopia, laparoscopia ou ecografia pélvica tridimensional.
Nota: Não existe um teste para demonstrar a fraqueza cervical. O comprimento do colo do útero pode ser medido por ultra-sons, mas isso não equivale a força.
Fig 3 - Exemplos de anomalias estruturais uterinas. A - Aderências intra-uterinas, visíveis à histeroscopia. B- Miomas uterinos, visíveis à laparoscopia.
Gestão
Todas as mulheres com perdas recorrentes de gravidez devem ser encaminhadas para um especialista clínica de abortos recorrentes. O seu tratamento dependerá da causa subjacente.
Anomalias genéticas
Os casais com um cariótipo parental anormal devem ser encaminhados para um geneticista clínico.
O aconselhamento genético oferecerá ao casal um prognóstico do risco de futuras gravidezes e a oportunidade de estudos cromossómicos familiares. As opções reprodutivas incluirão então o prosseguimento de uma nova gravidez natural (com ou sem teste de diagnóstico pré-natal), a doação de gâmetas e a adoção.
Às mulheres com aborto recorrente inexplicável são por vezes oferecidos rastreio genético pré-implantação com tratamento de fertilização in vitro. No entanto, não foi demonstrado que isso tenha qualquer efeito nas taxas de nascimentos vivos.
Anomalias anatómicas
Atualmente, não existem ensaios aleatórios publicados que avaliem o benefício da correção cirúrgica de anomalias uterinas, como a ressecção do septo uterino, nos resultados da gravidez.
Em alguns casos de fraqueza cervical, cerclagem cervical (em que é utilizada uma sutura para fechar o colo do útero) pode ser indicada:
- Antecedentes obstétricos desfavoráveis (≥3x 2nd perdas trimestrais).
- Encurtamento do comprimento do colo do útero na USS (<25mm antes de 24/40 e 2nd perda trimestral).
- Mulheres sintomáticas com dilatação cervical prematura e membranas fetais expostas na vagina.
As complicações da cerclagem cervical incluem hemorragia, rutura da membranae estimular as contracções uterinas. Por conseguinte, esta decisão deve ser tomada com a participação de um superior hierárquico e com o aconselhamento cuidadoso da mulher.
As mulheres com antecedentes de aborto espontâneo no segundo trimestre e suspeita de fraqueza cervical que não tenham sido submetidas a cerclagem cervical podem ser submetidas a uma cirurgia seriada vigilância ecográfica do colo do útero.
Fig 4 - Cervical cerclage, em que é utilizada uma sutura para fechar o colo do útero.
Trombofilias e síndrome antifosfolipídica
Mulheres com segundo-O aborto espontâneo no primeiro trimestre associado a trombofilias hereditárias pode ter uma taxa de nascimentos melhorada com terapia com heparina durante a gravidez.
Tratamento com aspirina em dose baixa e heparina deve ser considerada em mulheres grávidas com síndrome antifosfolipídica. Não existe qualquer papel para a anticoagulação empírica em doentes sem um diagnóstico de SAF.
Resumo
- Uma proporção significativa das mulheres com aborto recorrente continua sem explicação e deve ser encaminhada para um clínica de abortos recorrentes.
- As mulheres devem ser rastreadas para a síndrome antifosfolipídica e trombofilias hereditárias. A ultrassom pélvico é necessário.
- Análise citogenética nos produtos da conceção deve também ser efectuada em perdas de gravidez subsequentes.
- Mulheres com APS são aconselhados a tomar uma dose baixa de aspirina e heparina no período pré-natal.
- A terapêutica com heparina é também considerada em mulheres com aborto espontâneo no segundo trimestre associado a trombofilias hereditárias.
- Cervical cerclage pode ser indicado em certas mulheres e no envolvimento de idosos, sendo aconselhável um aconselhamento cuidadoso, uma vez que o benefício não é totalmente claro.
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