A histerectomia é a remoção cirúrgica do útero. É um procedimento muito comum, efectuado para uma variedade de indicações.
Neste artigo, iremos abordar a classificação, as indicações e as complicações de uma histerectomia.
Classificação
A histerectomia pode ser classificada de acordo com a quantidade de tecido ressecado:
- Histerectomia total - remoção do útero e do colo do útero.
- Histerectomia subtotal - remoção apenas do corpo do útero, deixando para trás o colo do útero.
- Histerectomia total e salpingo-ooforectomia bilateral - remoção do útero, do colo do útero, das trompas de Falópio e dos ovários.
- Histerectomia radical - a remoção do útero e do colo do útero, do paramétrio, de um cuff vaginal e de uma parte ou da totalidade das trompas de Falópio.
- Este procedimento é realizado em casos selecionados de cancro do colo do útero.
- Os ovários podem ser removidos ou deixados para trás, consoante a idade da doente.
Procedimento
Existem três abordagens principais para uma histerectomia. Os princípios e os passos de cada abordagem são os mesmos (mas numa ordem diferente).
- Abdominal - através de uma incisão no abdómen.
- Vaginal - através de uma incisão na parte superior da vagina.
- Laparoscópica - através de pequenas incisões no abdómen, utilizando laparoscópios e um manipulador uterino.
Mobilização deve ser encorajada o mais rapidamente possível. A alta ocorre geralmente após 1-2 dias no caso da histerectomia vaginal e laparoscópica e 2-5 dias no caso da histerectomia abdominal (dependendo do tipo de incisão - geralmente mais longa se a incisão for na linha média).
Histerectomia abdominal
Um histerectomia abdominal pode ser efectuada através de uma incisão transversal baixa ou através de uma incisão na linha média. Isto depende da indicação e do tamanho do útero - por exemplo, um útero fibroide grande pode necessitar de uma incisão na linha média.
Os passos para uma histerectomia total simples, após a abertura do abdómen, são os seguintes
- Os ligamentos redondos são divididos.
- Se as trompas e os ovários tiverem de ser removidos, os ligamentos infundibulopélvicos são ligados e atados (os ureteres devem ser identificados primeiro).
- A prega peritoneal uterovesical é dividida e a bexiga é reflectida para baixo, para além do colo do útero.
- O tecido parametrial é dividido.
- Os vasos uterinos são ligados e atados.
- O tecido paracervical e os ligamentos uterosacrais são ligados e atados.
- A vagina é aberta e o útero e o colo do útero são removidos.
- A vagina é normalmente fechada com uma sutura absorvível.
- A hemostase é confirmada em todos os pedículos.
- O abdómen está fechado.
Histerectomia laparoscópica
Os passos acima são idênticos para um total de laparoscópico histerectomia, exceto que o procedimento é realizado através de várias incisões muito pequenas, utilizando um laparoscópio e instrumentos laparoscópicos. A amostra (útero, colo do útero +/- trompas e ovários) é retirada através da vagina.
A energia bipolar pode ser utilizada para coagulação de vasos sanguíneos com tesouras para dissecção, ou podem ser utilizados dispositivos de energia mais modernos. A cúpula vaginal pode ser fechada por laparoscopia ou por via vaginal. Também pode ser efectuado utilizando uma plataforma robótica (disponível em algumas partes do Reino Unido).
A anestesia geral é necessário para a histerectomia abdominal e laparoscópica.
Fig 2 - A) Princípios de uma histerectomia laparoscópica, B) Extração transvaginal do útero na histerectomia total laparoscópica.
Histerectomia vaginal
Para uma histerectomia vaginal, não são efectuadas incisões abdominais e o procedimento é realizado inteiramente através da vagina.
Os passos são os seguintes:
- A anestesia local é infiltrada à volta do colo do útero (à frente e atrás, não lateralmente).
- É efectuada uma incisão circunferencial à volta do colo do útero.
- A bexiga é dissecada do colo do útero e reflectida para cima.
- O peritoneu anterior é aberto através do corte da prega peritoneal utero-vesical.
- A bolsa de Douglas é aberta.
- Os ligamentos uterosacrais são ligados e atados.
- As artérias uterinas são ligadas e atadas.
- Os ligamentos redondos são ligados e atados.
- As trompas e os ovários podem ser retirados neste pedículo ou podem ser preservados.
- O útero e o colo do útero são removidos.
- A vagina é normalmente fechada ou os bordos são suturados para garantir a hemostase.
- Os ligamentos uterosacrais podem ser fixados à parte superior da vagina para evitar o prolapso da cúpula vaginal.
A histerectomia vaginal pode ser efectuada sob anestesia regional (raquidiana/ epidural). Não é necessária uma anestesia geral.
Indicações
A histerectomia tem uma série de indicações possíveis. As mais comuns são as seguintes, mas não se trata de uma lista exaustiva:
- Hemorragia menstrual intensa
- Dor pélvica
- Prolapso uterino (histerectomia vaginal)
- Neoplasia maligna ginecológica (geralmente do ovário, do útero ou do colo do útero)
- Cirurgia de redução de risco, normalmente em casos de mutações BRCA 1 ou 2, ou síndroma de Lynch.
A histerectomia também pode ser efectuada como um procedimento para salvar vidas no tratamento de hemorragia pós-parto grave.
Complicações
Existem algumas complicações potenciais de uma histerectomia. Como em qualquer intervenção cirúrgica, as complicações gerais incluem o risco de hemorragiainfeção e dor. Existe também um risco de anestesia geral.
As complicações específicas da histerectomia incluem:
- Lesões da bexiga e/ou do ureter (sete mulheres em cada 1000) e/ou perturbações a longo prazo do funcionamento da bexiga (pouco frequentes)
- Danos no intestino: quatro mulheres em cada 10 000 (raro)
- Hemorragia que requer transfusão de sangue, 23 mulheres em cada 1 000 (comum)
- Regresso à sala de operações devido a hemorragia/deiscência da ferida, etc.: sete mulheres em cada 1000 (pouco frequente)
- Abcesso/infeção pélvica: duas mulheres em cada 1000 (pouco frequente)
- Trombose venosa ou embolia pulmonar, quatro mulheres em cada 1000 (pouco frequente)
- Risco de morte no prazo de 6 semanas, 32 mulheres em cada 100 000 (raro). As principais causas de morte são a embolia pulmonar e a doença cardíaca.
Se os ovários forem conservados, a menopausa pode ocorrer mais cedo (1-2 anos) devido a uma alteração no fornecimento de sangue aos ovários.
Fig 3 - Secção sagital da pélvis feminina. Note-se a estreita relação anatómica entre a bexiga e o intestino e o útero - a lesão destas estruturas é uma complicação da histerectomia.
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