As verrugas genitais são crescimentos epiteliais ou mucosos benignos causados pelo ADN vírus do papiloma humano (HPV). O HPV é a infeção viral sexualmente transmissível mais prevalente, mas espera-se que as taxas diminuam após a introdução da vacina contra o HPV.
Neste artigo, abordaremos a fisiopatologia do HPV, as suas caraterísticas clínicas, as investigações e os tratamentos disponíveis.
Fisiopatologia
Existem mais de 100 tipos do vírus do papiloma humano, responsáveis por diferentes tipos de verrugas. No entanto, mais de 40 tipos de HPV têm sido associados a verrugas anogenitais (condiloma acuminado) HPV6 e HPV11 são responsáveis por cerca de 90% dos casos.
As infecções de HPV que resultam em verrugas genitais são principalmente propagação através do contacto pele a pele durante as relações sexuais vaginais e anais, mas o sexo com penetração não é necessário para a transmissão. É importante notar que os preservativos não protegem totalmente contra o HPV, uma vez que nem toda a pele está coberta, por exemplo, a parte interna das coxas. Em casos raros, pode ser transmitido da mão para os órgãos genitais, durante o sexo oral e para o recém-nascido durante o parto.
Após a infeção, o vírus penetra na barreira epitelial e infecta os queratinócitos basais. No interior do queratinócito, o vírus replica-se, resultando na multiplicação do queratinócito e este crescimento rápido manifesta-se sob a forma de lesões.
HPV oncogénico
Há certos tipos de HPV que são de alto risco e podem resultar em lesões pré-cancerosas. A infeção persistente com estes tipos de alto risco pode levar ao cancro da vulva, da vagina, do colo do útero e do ânus.
Quase todos os casos de cancro do colo do útero estão relacionados com o HPV, sendo que HPV16 e HPV18 representando 70% dos casos. Normalmente, é detectado inicialmente quando uma mulher apresenta resultados de testes anormais indicativos de alterações celulares anormais após o rastreio cervical. Os HPV 6 e 11 são tipos de baixo risco e não estão associados ao cancro.
Factores de risco
Seguem-se os factores de risco tipicamente associados ao HPV, alguns dos quais são comuns a muitas outras ISTs.
- Idade precoce da primeira relação sexual
- Parceiros múltiplos
- Imunossupressão
- Fumar
- Diabetes associada à persistência de verrugas
Fig 1 - Verrugas genitais femininas
Caraterísticas clínicas
A maioria das infecções por HPV são assintomáticas, não resultam em lesões e resolvem-se espontaneamente. Os homens e as mulheres sintomáticos podem apresentar verrugas que afectam o pénis, o escroto, a vulva, o interior da vagina, o colo do útero, a pele perianal ou o interior do ânus. Isto pode ocorrer semanas, meses ou anos após a infeção inicial. As lesões são geralmente indolores, crescimentos carnudos que podem ser moles ou duros e podem ser únicos ou múltiplos. Ocasionalmente, as verrugas podem causar irritação ou inflamação.
Os tipos de HPV relacionados com as lesões anogenitais também podem ser responsáveis por lesões extra-genitais que afectam a cavidade oral, a laringe, as conjuntivas e a cavidade nasal.
Diagnósticos diferenciais
- Papilomatose vestibular: projecções do epitélio vestibular ou dos pequenos lábios (não viral e não sexualmente transmissível). A aplicação de ácido acético não altera a sua cor - as lesões do HPV tornam-se esbranquiçadas.
- Molusco contagioso: infeção viral que provoca pequenas pápulas firmes e elevadas na pele.
Embora as verrugas anogenitais sejam relativamente fáceis de diagnosticar através de exame, os doentes devem ser submetidos a um rastreio completo das IST devido à possibilidade de co-infeção e aos sinais e sintomas comuns das diferentes IST.
Investigações
O diagnóstico é normalmente efectuado apenas com base no exame dos órgãos genitais e da pele perianal, podendo ser necessário ampliar as lesões mais pequenas com um colposcópio. A proctoscopia pode ser necessária se existirem verrugas à volta da margem anal ou se existirem sintomas como irritação e hemorragia. As mulheres também podem necessitar de um exame com espéculo vaginal para verificar a existência de verrugas internas.
A biópsia pode ser necessária para lesões atípicas e lesões neoplásicas intra-epiteliais suspeitas.
Gestão
O tratamento nem sempre é necessário e o mais provável é que as lesões se resolvam espontaneamente com o tempo, sobretudo no período pós-parto. O tratamento das lesões visíveis pode demorar vários meses e a escolha do tratamento depende da morfologia, do número e da localização das verrugas.
Tratamentos tópicos:
- Podofilotoxina: aplicado duas vezes por dia durante 3 dias, seguido de 4 dias de repouso (4-5 ciclos)
- Grupos de pequenas verrugas, melhor para lesões não queratinizadas
- Imiquimod: aplicar 3 vezes por semana e lavar após 6-10 horas (até 16 semanas)
- Verrugas maiores, particularmente verrugas queratinizadas
- Catephen®: aplicado 3 vezes por dia (até 16 semanas)
- Não é muito utilizado no Reino Unido
- Ácido tricloroacético: aplicado uma vez por semana por um profissional de saúde
- Não é muito utilizado no Reino Unido
Os tratamentos tópicos podem enfraquecer os preservativos de látex. São também contra-indicados durante a gravidez e a amamentação e podem causar inflamação local.
Ablação física:
- Excisão: remoção cirúrgica sob anestesia local
- Verrugas pedunculadas/grandes ou pequenas verrugas duras acessíveis
- Crioterapia: congelação com azoto líquido, geralmente repetida semanalmente (considerar um tratamento alternativo se não houver resposta após 4 semanas)
- Múltiplas verrugas pequenas
- Eletrocirurgia: a excisão remove a maior parte da verruga e, em seguida, é passada uma corrente eléctrica através de um laço metálico pressionado contra a verruga para remover qualquer parte restante
- Verrugas grandes que não responderam ao tratamento tópico
- Cirurgia a laser: é utilizado um laser para queimar as verrugas sob anestesia local ou geral.
- Verrugas de difícil acesso, por exemplo, no interior do ânus
Recomenda-se uma mudança na terapia se houver <50% resposta ao tratamento após 4-5 semanas (8-12 para Imiquimod).
Fig 2 - Fluxograma BASHH para o tratamento das verrugas anogenitais nas mulheres.
Fig 3 - Fluxograma BASHH para o tratamento das verrugas anogenitais nos homens.
Para um tratamento pormenorizado das verrugas anogenitais, ver Diretrizes Nacionais BASHH UK.
Vacinação
No Reino Unido, a vacina contra o HPV é oferecida a todas as raparigas com idades compreendidas entre os 12 e os 13 anos. A vacina foi introduzida em 2008 e, inicialmente, protegia contra os tipos 16 e 18 de HPV de alto risco, mas, desde 2012, a vacina Gardasil® protege adicionalmente contra os tipos mais comuns de HPV 6 e 11. A vacina é mais benéfica se for administrada antes do primeiro contacto sexual. Argumenta-se que a imunização apenas das mulheres não protegerá necessariamente os homens e que a imunidade de grupo não se aplicará aos homens que têm relações sexuais com homens. Em alguns países, a Gardasil é administrada tanto a homens como a mulheres.
HPV na gravidez
O HPV não está associado a aborto espontâneo, parto prematuro ou outras complicações da gravidez. No entanto, devido às alterações hormonais associadas à gravidez, as verrugas genitais podem multiplicar-se ou aumentar. O tratamento tem como objetivo reduzir a carga de lesões para que, durante o parto, a exposição do recém-nascido seja reduzida. Durante a gravidez, a podofilotoxina e o imiquimod não são recomendados, sendo preferíveis os métodos de ablação física.
O risco de transmissão ao recém-nascido durante o parto é extremamente baixo. Se o bebé for infetado, o sistema imunitário normalmente elimina o vírus, no entanto, em casos raros, o bebé pode desenvolver papilomatose respiratória, em que se desenvolvem verrugas genitais na garganta.
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