A Ccesariana é o parto de um bebé através de uma incisão cirúrgica no abdómen e no útero.
Neste artigo, iremos abordar a classificação das cesarianas, as suas indicações e um resumo do procedimento operatório.
Classificação
A cesariana pode ser classificada como 'eletivo' (planeado) ou 'emergência'.
Emergência As cesarianas podem então ser subclassificadas em três categorias, com base na sua urgência. O objetivo é garantir que os bebés nascem em tempo útil, de acordo com as suas necessidades ou as da mãe.
O Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) recomenda que, quando é pedida uma cesariana de categoria 1, o bebé deve nascer no prazo de 30 minutos (embora algumas unidades esperem 20 minutos). Para as secções da categoria 2, não existe um tempo universalmente aceite, mas as normas de auditoria habituais situam-se entre 60 e 75 minutos.
As cesarianas de emergência são mais comuns para incapacidade de progredir em trabalho de parto ou suspeita/confirmação de compromisso fetal.
| Categoria | Descrição |
| 1 | Ameaça imediata à vida da mulher ou do feto |
| 2 | Comprometimento materno ou fetal sem risco imediato de vida |
| 3 | Não há comprometimento materno ou fetal, mas é necessário um parto precoce |
| 4 | Eletivo - entrega em horário adequado à mulher ou ao pessoal |
Indicações
Um projeto ou 'A cesariana "electiva" é realizada por uma variedade de indicações. As indicações seguintes são as mais comuns, mas não se trata de uma lista exaustiva:
- Apresentação pélvica (no termo) - as cesarianas planeadas para apresentação pélvica no termo aumentaram significativamente desde o 'Term Breech Trial' [Lancet, 2000].
- Outras malformações - Por exemplo, mentira instável (uma apresentação que oscila entre oblíqua, cefálica, transversal, etc.), mentira transversal ou mentira oblíqua.
- Gémeos pgravidez - quando o primeiro gémeo não é uma apresentação cefálica.
- Condições médicas maternas (por exemplo, cardiomiopatia) - em que o parto seria perigoso para a mãe.
- Compromisso fetal (como a restrição de crescimento de início precoce e/ou Dopplers fetais anormais) - quando se pensa que o feto não suportaria o parto.
- Doença transmissível (por exemplo, VIH mal controlado).
- Primário herpes genital (vírus herpes simplex) no terceiro trimestre - uma vez que não houve tempo para o desenvolvimento e transmissão de anticorpos maternos contra o VHS para atravessar a placenta e proteger o bebé.
- Placenta praevia - "Placenta baixa", quando a placenta cobre ou atinge o orifício interno do colo do útero.
- Diabetes materna com um bebé com um peso fetal estimado em >4,5 kg.
- Distócia do ombro grave anterior.
- Anterior 3rd/4th laceração perineal de grau se o doente for sintomático - após discussão com o doente e avaliação adequada.
- Pedido maternal - Esta decisão abrange uma variedade de razões, desde um parto traumático anterior até à "escolha materna". Esta decisão é tomada após uma abordagem multidisciplinar que inclui o aconselhamento de uma parteira especializada.
As cesarianas electivas são normalmente planeadas após as 39 semanas de gravidez para reduzir dificuldade respiratória no recém-nascido - conhecida como taquipneia transitória do recém-nascido (TTN).
Para os casos em que o parto tem de ser acelerado antes das 39 semanas de gestação, a administração de corticosteróides para a mãe deve ser considerada. Isto estimula o desenvolvimento de surfactante nos pulmões do feto.
Fig 1 - Os diferentes tipos de apresentação pélvica. A apresentação pélvica a termo é uma indicação para uma cesariana.
Procedimento no teatro
Pré-operatório
Antes de uma cesariana, há uma série de passos básicos que devem ser efectuados:
- Hemograma completo (FBC) e deve ser efectuado um Agrupar e Guardar (G&S).
- A perda média de sangue na cesariana é de aproximadamente 500-1000 ml, dependendo de muitos factores, especialmente da urgência da operação.
- Antagonista dos receptores H2 deve ser prescrito - por exemplo, Ranitidina +/- metoclopramida (um antiemético que aumenta o esvaziamento gástrico).
- As grávidas que se deitam para fazer uma cesariana correm o risco de contrair a síndrome de Mendelson (aspiração do conteúdo gástrico para o pulmão), o que conduz a uma pneumonite química. Esta situação deve-se à pressão exercida pelo útero grávido sobre o conteúdo gástrico.
- Uma pontuação de risco para tromboembolismo venoso (TEV) deve ser calculado para cada mulher.
- Devem ser prescritas meias anti-tromboembólicas +/- heparina de baixo peso molecular, conforme adequado.
Anestesia
A maioria das cesarianas é realizada sob anestesia regional - Normalmente, trata-se de uma anestesia epidural "complementar" ou de uma anestesia espinal.
Por vezes, um anestesia geral é necessário. Isto pode dever-se a uma contraindicação materna à anestesia regional, à incapacidade da anestesia regional para conseguir o bloqueio necessário ou, mais frequentemente, a preocupações com o bem-estar do feto e à necessidade de acelerar o parto o mais rapidamente possível (frequentemente o caso das secções de categoria 1).
Fig 2 - A anestesia epidural é frequentemente utilizada em cesarianas electivas.
Procedimento operatório
A mulher está posicionada com um inclinação lateral esquerda de 15° - para reduzir o risco de hipotensão supina devido à compressão aortocaval.
Uma habitação Cateter de Foley é introduzido quando a anestesia está pronta, para drenar a bexiga e reduzir o risco de lesão da bexiga durante o procedimento.
A pele é então preparada com uma solução anti-séptica e antibióticos são administrados imediatamente antes da incisão "faca na pele".
Existem várias formas de realizar uma cesariana, mas o que se segue é uma técnica padrão:
- Incisão na pele é geralmente feita com uma incisão de Pfannenstiel ou Joel-Cohen - ambas são incisões transversais na pele do abdómen inferior.
- Dissecção aguda ou romba no abdómen é feita através de várias camadas:
- A pele,
- Fáscia de Camper (camada adiposa superficial do tecido subcutâneo)
- Fáscia de Scarpa, (camada membranosa profunda do tecido subcutâneo)
- Bainha do reto, (folhas anterior e posterior lateralmente, que se fundem medialmente)
- Músculo reto,
- Peritoneu abdominal (parietal)
- Isto revela o útero grávido.
- O peritoneu visceral A cobertura do segmento inferior do útero é então incisada e empurrada para baixo para refletir a bexiga, que é retraída pelo afastador Doyen.
- Incisão uterina é efectuada no segmento uterino inferior, abaixo da linha de reflexão peritoneal. Trata-se de uma incisão transversal curvilínea que é alargada digitalmente. O bebé nasce então em posição cefálica/pélvica com a pressão do fundo do útero exercida pelo assistente.
- A incisão de De Lee (vertical inferior) pode ser necessária se a incisão uterina inferior estiver mal formada (raro).
- Oxitocina 5 unidades é administrado por via intravenosa pelo anestesista para facilitar a saída da placenta através da tração controlada do cordão umbilical pelo cirurgião.
- A cavidade uterina é esvaziada e depois fechada com duas camadas. A bainha do reto é então fechada e depois a pele (com suturas contínuas/interruptas ou agrafos).
Pós-operatório
Após a cesariana, observações são registados numa tabela de pontuação de alerta precoce, e os lóquios (perda de sangue por via vaginal após o parto) são monitorizados.
Mobilização precocePara melhorar a recuperação, é encorajada a ingestão de alimentos e bebidas e a remoção do cateter.
Parto vaginal após cesariana (VBAC)
Nas mulheres que fizeram uma cesariana, todas as gravidezes subsequentes devem ser aconselhadas sobre os riscos do parto vaginal:
- Um VBAC planeado está associado a um risco de uma em 200 (0,5%) de rutura da cicatriz uterina.
- O risco de morte perinatal é baixo e comparável ao risco das mulheres que dão à luz o seu primeiro filho.
- Existe um pequeno aumento do risco de placenta prévia +/- acreta em gravidezes futuras e de aderências pélvicas.
- A taxa de sucesso do parto vaginal planeado é de 72-75%, no entanto, esta é tão elevada como 85-90% em mulheres que tiveram um parto vaginal anterior.
- Todas as mulheres submetidas a um VBAC devem ter monitorização fetal eletrónica contínua por CTG durante o trabalho de parto, uma vez que uma alteração na frequência cardíaca fetal pode ser o primeiro sinal de rutura iminente da cicatriz.
- O risco de rutura da cicatriz é maior em partos que são aumentados ou induzidos com prostaglandinas ou ocitocina.
Complicações
Uma cesariana primária implica um risco reduzido de traumatismo perineal e dor, incontinência urinária e anal, prolapso uterovaginal, nado-morto tardio e infecções neonatais precoces (em comparação com o parto vaginal).
No entanto, está associada a complicações imediatas, intermédias e tardias, que são enumeradas a seguir:
| Estágio | Complicações |
| Imediato |
|
| Intermediário |
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| Tarde |
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