Parto vaginal após cesariana (VBAC) - Riscos - Contra-indicações

1 Riscos e benefícios do parto vaginal
2 Rutura uterina
3 Gestão de um parto VBAC
4 Contra-indicações do aborto
5 Pontos-chave

Ao considerar as opções de parto num doente com cesariana anteriorNo final de contas, existem duas vias de cuidados para o doente:

Parto vaginal após cesariana (VBAC)
Cesariana de repetição planeada e electiva

Neste artigo, vamos analisar os riscos e benefícios de parto vaginal após cesarianaA gestão de um parto VBAC e considerações especiais.

Riscos e benefícios do parto vaginal

Aproximadamente 20% das mulheres em todo o mundo darão à luz por cesariana, e o aconselhamento das pacientes sobre o parto vaginal após cesariana está a tornar-se cada vez mais importante.

Sabe-se que um parto vaginal planeado após uma cesariana é clinicamente seguro para a maioria das mulheres que tiveram uma cesariana anterior do segmento inferior (de acordo com as recomendações do NICE, RCOG e ACOG).

As taxas actuais de sucesso das tentativas de aborto são de 72-75% - No entanto, esta taxa é mais elevada se a mulher tiver tido um parto vaginal anterior. De facto, o preditor mais forte de sucesso num parto VBAC é um VBAC anterior bem sucedido (taxa de sucesso de 85-90%).

Circunstâncias mais complexas, tais como gravidez múltiplaAs mulheres com macrossomia ou idade materna >40 anos (ver factores de risco para rutura uterina abaixo) requerem uma abordagem mais cautelosa e devem discutir os seus cuidados com um obstetra sénior.

Uma comparação dos riscos associados ao VBAC e à cesariana de repetição electiva é apresentada na Tabela 1 abaixo:

PARTO NORMAL	Cesariana de repetição electiva
Se for bem sucedida, a estadia no hospital e a recuperação são mais curtas	Recuperação mais longa
Risco de rutura uterina - 0,5%	Quase anula o risco de rutura uterina - <0,02%
5% risco de lesão do esfíncter anal	Sem risco de lesão do esfíncter anal
Risco de morte materna - 4 em 100.000	Risco de morte materna - 13 em 100.000
Se for bem sucedida - boas hipóteses de sucesso em futuros VBACs	Gravidez subsequente com probabilidade de necessitar de cesariana
2-3% risco de dificuldades respiratórias transitórias para o recém-nascido	4-5% risco de morbilidade respiratória neonatal
Risco de encefalopatia hipóxico-isquémica (EHI) para o recém-nascido - 0,08%	<0,01% risco de EHI neonatal
Risco de nado-morto para além das 39 semanas enquanto se aguarda o parto espontâneo - 0,1%	Com cada cesariana, há um risco acrescido de problemas placentários (incluindo acreta e praevia) e de formação de aderências

Tabela 1: Comparação entre VBAC e cesariana electiva.

Rutura uterina

Rutura uterina refere-se a uma rutura de toda a espessura do músculo uterino e da serosa sobrejacente. O feto pode ser expulso do útero, resultando em hipoxia fetal e hemorragia interna materna de grandes dimensões.

O maior fator de risco para a rutura uterina é cesariana anterior - A monitorização e reconhecimento é um princípio fundamental de um parto VBAC.

Os factores de risco para a rutura uterina no VBAC incluem:

Cesariana anterior - As incisões clássicas (verticais) são as de maior risco.
Cirurgia uterina anterior - como a miomectomia.
Indução - (nomeadamente com prostaglandinas) ou aumento do trabalho de parto.
Obstrução do trabalho de parto - este é um importante fator de risco a considerar nos países em desenvolvimento.
Gravidez múltipla.
Multiparidade.

Embora pouco frequente, a rutura é uma emergência obstétrica que requer um Gestão ABCDE abordagem com entrega em teatro.

Para mais informações, consulte o nosso artigo sobre rutura uterina.

Fig 1 - Imagem operatória de uma rotura uterina completa. O saco amniótico está intacto - isto é invulgar, uma vez que a maioria dos casos de rutura uterina ocorre durante o parto.

Gestão de um parto VBAC

Como descrito na Tabela 1, um VBAC está associado a certos riscos. Como tal, existem algumas recomendações importantes relativamente à gestão deste tipo de parto: ^[2]

Estas mulheres devem dar à luz num ambiente hospitalar com instalações para cesarianas de emergência e reanimação neonatal avançada.
Deveria haver monitorização contínua de CTG.
Cuidado com os adicionais necessidades analgésicas durante o trabalho de parto, o que pode indicar que está a impedir a rutura uterina.
Evitar a indução sempre que possível.
- Se for necessária a indução, o risco de rutura uterina é menor utilizando técnicas mecânicas (por exemplo, amniotomia) do que a indução com prostaglandinas.
Ser cauteloso com aumento (aumento do risco de rutura da cicatriz uterina)
Todas as decisões sobre a indução e o aumento requerem o contributo de um obstetra sénior.
Após 39 semanas a cesariana de repetição electiva é o método de parto recomendado.

Há um risco 2-3 vezes maior de rutura e 1,5 vezes maior de cesariana de emergência em trabalho de parto induzido/aumentado versus trabalho de parto espontâneo VBAC.

Contra-indicações do aborto

As contra-indicações para o VBAC podem ser divididas em (i) Absolutas - em nenhuma circunstância deve ser considerado um VBAC; e (ii) Relativas - as decisões devem ser tomadas caso a caso por um obstetra sénior.

Absoluto - cicatriz de cesariana clássica, rutura uterina anterior e quaisquer outras contra-indicações para o parto vaginal que se apliquem ao cenário clínico (por exemplo, placenta prévia).
Relativo - cicatrizes uterinas complexas ou >2 cesarianas prévias do segmento inferior.

Pontos-chave

A maioria das mulheres com uma cesariana anterior tem a opção de um VBAC planeado ou de uma nova cesariana electiva.
As taxas de sucesso do parto vaginal são relativamente elevadas e são ainda mais elevadas se a mulher tiver tido um parto vaginal anterior.
Os partos VBAC são classificados como de alto risco e requerem uma observação atenta e uma gestão cuidadosa.
Existem contra-indicações absolutas e relativas para o parto vaginal que devem ser tidas em conta.
A rutura uterina é uma emergência que é de importância crítica reconhecer.

Ler mais:

Devarajan S, Talaulikar VS, Arulkumaran S. Vaginal birth after caesarean. Obstetrícia, Ginecologia e Medicina Reprodutiva. abril de 2018. Volume 28. Edição 4. Pg 110-115
Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (2015) Parto após cesariana anterior (Diretriz 45 do Green-top) - https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg45/
Dodd JM, Crowther CA, Huertas E, Guise J, Horey D. Planeamento de cesariana repetida eletiva versus parto vaginal planeado para mulheres com uma cesariana anterior. Base de dados Cochrane de Revisões Sistemáticas 2013, Edição 12

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