Część Seria TeachMe
gwiazda gwiazda gwiazda gwiazda gwiazda
na podstawie 53 oceny

Autor(zy) oryginału: Nandhaa Pazhaniappan
Ostatnia aktualizacja: 4 grudnia 2024
Zmiany: 11

Autor(zy) oryginału: Nandhaa Pazhaniappan
Ostatnia aktualizacja: 4 grudnia 2024
Zmiany: 11

format_list_bulletedZawartość dodać usunąć

A poronienie to utrata ciąży w okresie krótszym niż 24 tygodnie. Wczesne poronienia występują w pierwszym trymestrze ciąży (<12-13 tygodnia) i są częstsze niż późne poronienia, które występują w 13-24 tygodniu.

Niestety, poronienia są stosunkowo powszechne i występują w 20-25% ciąż. Są one klasyfikowane według cech klinicznych i ultrasonograficznych (patrz Załącznik 1).

W tym artykule przyjrzymy się czynnikom ryzyka, cechom klinicznym i postępowaniu w przypadku poronienia.

Czynniki ryzyka

The czynniki ryzyka poronienia obejmują:

  • Wiek matki >30-35 lat (głównie ze względu na wzrost liczby nieprawidłowości chromosomalnych)
  • Poprzednie poronienie
  • Otyłość
  • Nieprawidłowości chromosomalne (matczyne lub ojcowskie)
  • Palenie
  • Anomalie macicy
  • Wcześniejsza operacja macicy
  • Zespół antyfosfolipidowy
  • Koagulopatie
Ryc. 3 - Przykłady nieprawidłowości strukturalnych macicy. A - Zrosty wewnątrzmaciczne, widoczne w histeroskopii. B - Mięśniaki macicy widoczne w laparoskopii.

Ryc. 1 - Przykłady nieprawidłowości strukturalnych macicy. A - Zrosty wewnątrzmaciczne, widoczne w histeroskopii. B - Mięśniaki macicy widoczne w laparoskopii. Obie te nieprawidłowości stanowią czynnik ryzyka poronienia.

Cechy kliniczne

Głównym objawem poronienia jest krwawienie z pochwy. Może to obejmować przechodzenie skrzepów lub produktów poczęcia. Jednak znaczna liczba poronień jest wykrywana przypadkowo w badaniu ultrasonograficznym.

W przypadku nadmiernego krwawienia może to prowadzić do niestabilności hemodynamicznej - objawiającej się zawrotami głowy, bladością i dusznością. Krwawieniu często towarzyszy wzdęcie nadłonowe, ból skurczowy (podobne do pierwotnego bolesnego miesiączkowania).

Objawy podczas badania:

  • Niestabilność hemodynamiczna - bladość, tachykardia, tachyopnea, niedociśnienie.
  • Badanie jamy brzusznej - brzuch może być rozdęty, z miejscowymi obszarami tkliwości.
  • Speculum badanie - ocenić średnicę ujścia szyjki macicy i obserwować, czy w kanale szyjki macicy nie znajdują się produkty poczęcia lub miejscowe krwawienia.
  • Badanie bimanualne - ocenić tkliwość macicy i wszelkie masy lub kolekcje w przydatkach (rozważyć ciążę pozamaciczną).

Diagnostyka różnicowa

Główne diagnozy różnicowe, które należy wykluczyć w przypadku podejrzenia poronienia, obejmują:

  • Ciąża pozamaciczna
  • Mole hydatidiform
  • Nowotwór złośliwy szyjki macicy/macicy
Ryc. 1 - Ciąża pozamaciczna to ciąża, która zagnieżdża się poza jamą macicy.

Ryc. 2 - Ciąża pozamaciczna to ciąża, która zagnieżdża się poza jamą macicy.

Dochodzenia

W Wielkiej Brytanii pacjentki z podejrzeniem poronienia (pozytywny wynik testu ciążowego z moczu + krwawienie z pochwy +/- ból) powinny zostać zbadane przez specjalistę. Jednostka oceny wczesnej ciąży z dostępem do sprzętu skanującego i doświadczeniem w zarządzaniu problemami wczesnej ciąży.

Obrazowanie

Ostateczną diagnozę stawia się za pomocą przezpochwowe badanie ultrasonograficzne. Najważniejszym odkryciem pozwalającym wykluczyć poronienie jest aktywność serca płodu. Jest ona obserwowana przezpochwowo w 5½ - 6 tygodniu ciąży.

Ciążę można oszacować na podstawie długości grzbietu płodu (CRL). Jeśli CRL <7,0 mm i nie zidentyfikowano serca płodu, nie można postawić jednoznacznej diagnozy poronienia - wymagane jest powtórzenie badania za co najmniej 7 dni.

Jeśli biegun płodowy nie jest widoczny, ale ciąża wewnątrzmaciczna jest potwierdzona workiem ciążowym i woreczkiem żółtkowym, postępowanie zależy od średnia średnica woreczka (MSD). Uzyskuje się to poprzez pomiar worka ciążowego w 3 wymiarach:

  • Jeśli >25 mm, można postawić diagnozę nieudanej ciąży.
  • Jeśli <25 mm, należy wykonać powtórne badanie za 10-14 dni.

Uwaga: ultrasonografię przezbrzuszną można wykonać, jeśli pacjentka nie akceptuje TVUS lub w bardziej zaawansowanych ciążach. Jednak czułość i swoistość nie są tak dobre - o czym pacjentka powinna zostać poinformowana.

Ryc. 3 - USG płodu z CRL 67 mm. Serce jest widoczne, ale nie ma bicia serca - jest to nieodebrane poronienie.

Ryc. 3 - USG płodu z CRL 67 mm. Serce jest widoczne, ale nie ma bicia serca - jest to nieodebrane poronienie.

Badania krwi

Jeśli badanie ultrasonograficzne nie jest natychmiast dostępne b-HCG w surowicy może być wskazany. Nie powinno to być wykorzystywane do diagnozowania ciąży zdolnej do życia lub niezdolnej do życia - ale seryjne pomiary b-HCG są przydatne w ocenie możliwości ciąży pozamacicznej.

Inne badania wskazane u kobiet krwawiących to:

  • Pełna morfologia krwi
  • Grupa krwi i status rhesus
  • Potrójne wymazy i CRP (w przypadku pyreksji)

Zarządzanie

Istnieją trzy opcje ostatecznego leczenia poronienia, z których wszystkie wiążą się z podobnym ryzykiem infekcji.

Niezależnie od rodzaju leczenia, jeśli pacjent jest Rhesus ujemny i jest w ciąży powyżej 12 tygodnia, wymaga on profilaktyka anty-D. Jeśli są leczone chirurgicznie, niezależnie od ciąży, wymagają anty-D (jeśli są RhD-ve).

Konserwatywny (oczekujący)

Postępowanie zachowawcze pozwala na naturalne wydalanie produktów poczęcia (POC). W tym czasie pacjentki powinny mieć całodobowy dostęp do usług ginekologicznych.

  • Zalety: Możliwość pozostania w domu, brak skutków ubocznych leków, brak ryzyka znieczulenia lub operacji.
  • Wady: Nieprzewidywalny czas, obfite krwawienie i ból podczas przechodzenia POC, ryzyko niepowodzenia wymagające dalszej interwencji i konieczności transfuzji.
  • Kontynuacja: Niektóre jednostki zorganizują powtórne badanie za dwa tygodnie. Inne wykonają test ciążowy 3 tygodnie później.
  • Przeciwwskazania: Zakażenie, wysokie ryzyko krwotoku, tj. koagulopatia, niestabilność hemodynamiczna.

Medyczny

Postępowanie medyczne obejmuje stosowanie dopochwowego mizoprostolu (analogu prostaglandyny) w celu stymulacji dojrzewania szyjki macicy i skurczów mięśniówki macicy.

  • Zalety: Może odbywać się w domu, jeśli pacjentka sobie tego życzy, z całodobowym dostępem do usług ginekologicznych, unikając znieczulenia i ryzyka chirurgicznego.
  • Wady: Skutki uboczne stosowania leków: wymioty/biegunka, obfite krwawienie i ból podczas wykonywania POC, możliwość konieczności interwencji chirurgicznej w nagłych wypadkach.
  • Kontynuacja: Test ciążowy 3 tygodnie później

Chirurgiczny

Postępowanie chirurgiczne obejmuje ręczną próżniową aspirację ze znieczuleniem miejscowym, jeśli <12 tygodni, lub ewakuację zatrzymanych produktów poczęcia (ERPC).

W ERPC pacjentka jest poddawana znieczuleniu ogólnemu, wziernik jest podawany w celu wizualizacji szyjki macicy, jest ona rozszerzana, co umożliwia wprowadzenie rurki ssącej i usunięcie produktów poczęcia. Pacjentki zazwyczaj zgłaszają się do szpitala w dniu zabiegu i są wypisywane tego samego dnia.

  • Zdecydowane wskazanie: Niestabilna hemodynamicznie, zakażona tkanka, ciążowa choroba trofoblastyczna.
  • Zalety: Planowana procedura (może pomóc pacjentce poradzić sobie z poronieniem), nieświadoma podczas procesu (pacjentka w znieczuleniu ogólnym).
  • Wady: Ryzyko znieczulenia, zakażenie (zapalenie endometrium), perforacja macicy, krwotok, zespół Ashermena, uszkodzenie jelit lub pęcherza moczowego, zatrzymanie produktów poczęcia.
Ryc. 4 - Aspiracja próżniowa; procedura stosowana w chirurgicznym leczeniu poronienia.

Ryc. 4 - Aspiracja próżniowa; procedura stosowana w chirurgicznym leczeniu poronienia.

Załącznik 1 - Klasyfikacja poronienia

Typ Kliniczny Przezpochwowe USS Zarządzanie
Zagrożony Łagodne krwawienie +/- ból

Szyjka macicy zamknięta

Żywotna ciąża
  • Jeśli krwawienie jest obfite, przyjęcie/obserwacja, jeśli nie, uspokojenie i powrót do lekarza rodzinnego/położnej.
  • Jeśli >12 tygodni i Rhesus ujemny: Anty-D
Nieuniknione Obfite krwawienie, skrzepy, ból

Szyjka macicy otwarta

Otwarty wewnętrzny otwór szyjny

Płód może być zdolny do życia lub niezdolny do życia.

  • W przypadku obfitego krwawienia przyjąć/obserwować
  • Zaproponowanie opcji zachowawczych/medycznych/chirurgicznych. Prawdopodobnie dojdzie do niepełnego/całkowitego poronienia
  • Jeśli >12 tygodni i rhesus ujemny: Anty-D
Brakuje Bezobjawowa lub z zagrażającym poronieniem, ciągłe upławy, mała jak na datę macica Brak pulsacji serca płodu, gdy długość grzbietu >7 mm*.
  • Może być konieczne ponowne zeskanowanie i potwierdzenie przez drugą osobę.
  • Leczenie zachowawcze (niższy wskaźnik skuteczności), medyczne lub chirurgiczne
  • Jeśli >12 tygodni i rhesus ujemny: Anty-D
Niekompletny POC** częściowo wydalony - Objawy nieudanego poronienia lub krwawienia/zakrzepów Zatrzymany POC, ze średnicą endometrium A/P >15 mm ORAZ dowód, że wcześniej występowała ciąża wewnątrzmaciczna (USS/kliniczne usunięcie skrzepów)
  • Oczekiwanie, leczenie medyczne lub chirurgiczne
  • Jeśli >12 tygodni i rhesus ujemny: Anty-D
Kompletny Hx krwawienia, przechodzenia skrzepów i POC oraz bólu. Obecnie objawy ustąpiły. Brak POC w macicy, z endometrium o średnicy <15 mm ORAZ wcześniejszy dowód ciąży wewnątrzmacicznej, tj. badanie ultrasonograficzne.
  • Wypis do lekarza ogólnego
  • Jeśli >12 tygodni i rhesus ujemny: Anty-D
Szambo Zakażony POC: gorączka, sztywność, tkliwość macicy, krwawienie/wydzielina, ból Leukocytoza, podwyższone CRP + mogą być cechami całkowitego lub niepełnego poronienia.
  • Postępowanie medyczne lub chirurgiczne
  • Dożylne antybiotyki i płyny
  • Jeśli >12 tygodni i rhesus ujemny: Anty-D

*Długość grzbietu musi być większa niż 7 mm, aby można było dokładnie określić pulsację serca płodu.

**POC - produkty poczęcia

pl_PLPolish