A poronienie to utrata ciąży w okresie krótszym niż 24 tygodnie. Wczesne poronienia występują w pierwszym trymestrze ciąży (<12-13 tygodnia) i są częstsze niż późne poronienia, które występują w 13-24 tygodniu.
Niestety, poronienia są stosunkowo powszechne i występują w 20-25% ciąż. Są one klasyfikowane według cech klinicznych i ultrasonograficznych (patrz Załącznik 1).
W tym artykule przyjrzymy się czynnikom ryzyka, cechom klinicznym i postępowaniu w przypadku poronienia.
Czynniki ryzyka
The czynniki ryzyka poronienia obejmują:
- Wiek matki >30-35 lat (głównie ze względu na wzrost liczby nieprawidłowości chromosomalnych)
- Poprzednie poronienie
- Otyłość
- Nieprawidłowości chromosomalne (matczyne lub ojcowskie)
- Palenie
- Anomalie macicy
- Wcześniejsza operacja macicy
- Zespół antyfosfolipidowy
- Koagulopatie

Ryc. 1 - Przykłady nieprawidłowości strukturalnych macicy. A - Zrosty wewnątrzmaciczne, widoczne w histeroskopii. B - Mięśniaki macicy widoczne w laparoskopii. Obie te nieprawidłowości stanowią czynnik ryzyka poronienia.
Cechy kliniczne
Głównym objawem poronienia jest krwawienie z pochwy. Może to obejmować przechodzenie skrzepów lub produktów poczęcia. Jednak znaczna liczba poronień jest wykrywana przypadkowo w badaniu ultrasonograficznym.
W przypadku nadmiernego krwawienia może to prowadzić do niestabilności hemodynamicznej - objawiającej się zawrotami głowy, bladością i dusznością. Krwawieniu często towarzyszy wzdęcie nadłonowe, ból skurczowy (podobne do pierwotnego bolesnego miesiączkowania).
Objawy podczas badania:
- Niestabilność hemodynamiczna - bladość, tachykardia, tachyopnea, niedociśnienie.
- Badanie jamy brzusznej - brzuch może być rozdęty, z miejscowymi obszarami tkliwości.
- Speculum badanie - ocenić średnicę ujścia szyjki macicy i obserwować, czy w kanale szyjki macicy nie znajdują się produkty poczęcia lub miejscowe krwawienia.
- Badanie bimanualne - ocenić tkliwość macicy i wszelkie masy lub kolekcje w przydatkach (rozważyć ciążę pozamaciczną).
Diagnostyka różnicowa
Główne diagnozy różnicowe, które należy wykluczyć w przypadku podejrzenia poronienia, obejmują:
- Ciąża pozamaciczna
- Mole hydatidiform
- Nowotwór złośliwy szyjki macicy/macicy

Ryc. 2 - Ciąża pozamaciczna to ciąża, która zagnieżdża się poza jamą macicy.
Dochodzenia
W Wielkiej Brytanii pacjentki z podejrzeniem poronienia (pozytywny wynik testu ciążowego z moczu + krwawienie z pochwy +/- ból) powinny zostać zbadane przez specjalistę. Jednostka oceny wczesnej ciąży z dostępem do sprzętu skanującego i doświadczeniem w zarządzaniu problemami wczesnej ciąży.
Obrazowanie
Ostateczną diagnozę stawia się za pomocą przezpochwowe badanie ultrasonograficzne. Najważniejszym odkryciem pozwalającym wykluczyć poronienie jest aktywność serca płodu. Jest ona obserwowana przezpochwowo w 5½ - 6 tygodniu ciąży.
Ciążę można oszacować na podstawie długości grzbietu płodu (CRL). Jeśli CRL <7,0 mm i nie zidentyfikowano serca płodu, nie można postawić jednoznacznej diagnozy poronienia - wymagane jest powtórzenie badania za co najmniej 7 dni.
Jeśli biegun płodowy nie jest widoczny, ale ciąża wewnątrzmaciczna jest potwierdzona workiem ciążowym i woreczkiem żółtkowym, postępowanie zależy od średnia średnica woreczka (MSD). Uzyskuje się to poprzez pomiar worka ciążowego w 3 wymiarach:
- Jeśli >25 mm, można postawić diagnozę nieudanej ciąży.
- Jeśli <25 mm, należy wykonać powtórne badanie za 10-14 dni.
Uwaga: ultrasonografię przezbrzuszną można wykonać, jeśli pacjentka nie akceptuje TVUS lub w bardziej zaawansowanych ciążach. Jednak czułość i swoistość nie są tak dobre - o czym pacjentka powinna zostać poinformowana.

Ryc. 3 - USG płodu z CRL 67 mm. Serce jest widoczne, ale nie ma bicia serca - jest to nieodebrane poronienie.
Badania krwi
Jeśli badanie ultrasonograficzne nie jest natychmiast dostępne b-HCG w surowicy może być wskazany. Nie powinno to być wykorzystywane do diagnozowania ciąży zdolnej do życia lub niezdolnej do życia - ale seryjne pomiary b-HCG są przydatne w ocenie możliwości ciąży pozamacicznej.
Inne badania wskazane u kobiet krwawiących to:
- Pełna morfologia krwi
- Grupa krwi i status rhesus
- Potrójne wymazy i CRP (w przypadku pyreksji)
Zarządzanie
Istnieją trzy opcje ostatecznego leczenia poronienia, z których wszystkie wiążą się z podobnym ryzykiem infekcji.
Niezależnie od rodzaju leczenia, jeśli pacjent jest Rhesus ujemny i jest w ciąży powyżej 12 tygodnia, wymaga on profilaktyka anty-D. Jeśli są leczone chirurgicznie, niezależnie od ciąży, wymagają anty-D (jeśli są RhD-ve).
Konserwatywny (oczekujący)
Postępowanie zachowawcze pozwala na naturalne wydalanie produktów poczęcia (POC). W tym czasie pacjentki powinny mieć całodobowy dostęp do usług ginekologicznych.
- Zalety: Możliwość pozostania w domu, brak skutków ubocznych leków, brak ryzyka znieczulenia lub operacji.
- Wady: Nieprzewidywalny czas, obfite krwawienie i ból podczas przechodzenia POC, ryzyko niepowodzenia wymagające dalszej interwencji i konieczności transfuzji.
- Kontynuacja: Niektóre jednostki zorganizują powtórne badanie za dwa tygodnie. Inne wykonają test ciążowy 3 tygodnie później.
- Przeciwwskazania: Zakażenie, wysokie ryzyko krwotoku, tj. koagulopatia, niestabilność hemodynamiczna.
Medyczny
Postępowanie medyczne obejmuje stosowanie dopochwowego mizoprostolu (analogu prostaglandyny) w celu stymulacji dojrzewania szyjki macicy i skurczów mięśniówki macicy.
- Zalety: Może odbywać się w domu, jeśli pacjentka sobie tego życzy, z całodobowym dostępem do usług ginekologicznych, unikając znieczulenia i ryzyka chirurgicznego.
- Wady: Skutki uboczne stosowania leków: wymioty/biegunka, obfite krwawienie i ból podczas wykonywania POC, możliwość konieczności interwencji chirurgicznej w nagłych wypadkach.
- Kontynuacja: Test ciążowy 3 tygodnie później
Chirurgiczny
Postępowanie chirurgiczne obejmuje ręczną próżniową aspirację ze znieczuleniem miejscowym, jeśli <12 tygodni, lub ewakuację zatrzymanych produktów poczęcia (ERPC).
W ERPC pacjentka jest poddawana znieczuleniu ogólnemu, wziernik jest podawany w celu wizualizacji szyjki macicy, jest ona rozszerzana, co umożliwia wprowadzenie rurki ssącej i usunięcie produktów poczęcia. Pacjentki zazwyczaj zgłaszają się do szpitala w dniu zabiegu i są wypisywane tego samego dnia.
- Zdecydowane wskazanie: Niestabilna hemodynamicznie, zakażona tkanka, ciążowa choroba trofoblastyczna.
- Zalety: Planowana procedura (może pomóc pacjentce poradzić sobie z poronieniem), nieświadoma podczas procesu (pacjentka w znieczuleniu ogólnym).
- Wady: Ryzyko znieczulenia, zakażenie (zapalenie endometrium), perforacja macicy, krwotok, zespół Ashermena, uszkodzenie jelit lub pęcherza moczowego, zatrzymanie produktów poczęcia.

Ryc. 4 - Aspiracja próżniowa; procedura stosowana w chirurgicznym leczeniu poronienia.
Załącznik 1 - Klasyfikacja poronienia
Typ | Kliniczny | Przezpochwowe USS | Zarządzanie |
Zagrożony | Łagodne krwawienie +/- ból
Szyjka macicy zamknięta |
Żywotna ciąża |
|
Nieuniknione | Obfite krwawienie, skrzepy, ból
Szyjka macicy otwarta |
Otwarty wewnętrzny otwór szyjny
Płód może być zdolny do życia lub niezdolny do życia. |
|
Brakuje | Bezobjawowa lub z zagrażającym poronieniem, ciągłe upławy, mała jak na datę macica | Brak pulsacji serca płodu, gdy długość grzbietu >7 mm*. |
|
Niekompletny | POC** częściowo wydalony - Objawy nieudanego poronienia lub krwawienia/zakrzepów | Zatrzymany POC, ze średnicą endometrium A/P >15 mm ORAZ dowód, że wcześniej występowała ciąża wewnątrzmaciczna (USS/kliniczne usunięcie skrzepów) |
|
Kompletny | Hx krwawienia, przechodzenia skrzepów i POC oraz bólu. Obecnie objawy ustąpiły. | Brak POC w macicy, z endometrium o średnicy <15 mm ORAZ wcześniejszy dowód ciąży wewnątrzmacicznej, tj. badanie ultrasonograficzne. |
|
Szambo | Zakażony POC: gorączka, sztywność, tkliwość macicy, krwawienie/wydzielina, ból | Leukocytoza, podwyższone CRP + mogą być cechami całkowitego lub niepełnego poronienia. |
|
*Długość grzbietu musi być większa niż 7 mm, aby można było dokładnie określić pulsację serca płodu.
**POC - produkty poczęcia