A aborto espontáneo es la pérdida de un embarazo con menos de 24 semanas de gestación. Los abortos espontáneos precoces se producen en el primer trimestre (<12-13 semanas) y son más frecuentes que los tardíos, que se producen entre las semanas 13 y 24.
Lamentablemente, los abortos espontáneos son relativamente frecuentes y se producen en 20-25% de los embarazos. Se clasifican en función de las características clínicas y ecográficas (véase el Apéndice 1).
En este artículo examinaremos los factores de riesgo, las características clínicas y el tratamiento del aborto espontáneo.
Factores de riesgo
En factores de riesgo para el aborto espontáneo incluyen:
- Edad materna >30-35 (en gran parte debido a un aumento de las anomalías cromosómicas)
- Aborto anterior
- Obesidad
- Anomalías cromosómicas (maternas o paternas)
- Fumar
- Anomalías uterinas
- Cirugía uterina previa
- Síndrome antifosfolípido
- Coagulopatías
Fig 1 - Ejemplos de anomalías estructurales uterinas. A - Adherencias intrauterinas, visibles en la histeroscopia. B- Miomas uterinos, visibles por laparoscopia. Ambas son un factor de riesgo de aborto.
Características clínicas
El principal síntoma de un aborto espontáneo es sangrado vaginal. Esto puede incluir el paso de coágulos o productos de la concepción. Sin embargo, un número significativo de abortos involuntarios se encuentran incidentalmente en la ecografía.
Si la hemorragia es excesiva, puede provocar inestabilidad hemodinámica, que se manifiesta con mareos, palidez y dificultad respiratoria. La hemorragia suele ir acompañada de una suprapúbica, dolor tipo cólico (similar a la dismenorrea primaria).
Signos en el examen:
- Inestabilidad hemodinámica - palidez, taquicardia, taquipnea, hipotensión.
- Examen abdominal - el abdomen puede estar distendido, con zonas localizadas de sensibilidad.
- Espéculo examen - evaluar el diámetro del orificio cervical y observar si hay productos de la concepción en el canal cervical o zonas locales de hemorragia.
- Examen bimanual - evaluar cualquier sensibilidad uterina y cualquier masa o colección anexial (considerar embarazo ectópico).
Diagnóstico diferencial
Los principales diagnósticos diferenciales a excluir en una sospecha de aborto espontáneo incluyen:
- Embarazo ectópico
- Mola hidatiforme
- Malignidad cervical/uterina
Fig 2 - Un embarazo ectópico es aquel que se implanta fuera de la cavidad uterina.
Investigaciones
En el Reino Unido, las pacientes con sospecha de aborto espontáneo (prueba de embarazo en orina positiva + hemorragia vaginal +/- dolor) deben ser investigadas en un Unidad de Evaluación Precoz del Embarazo con acceso a equipos de exploración y experiencia en la gestión de problemas en las primeras etapas del embarazo.
Imágenes
El diagnóstico definitivo se realiza mediante un ecografía transvaginal. El hallazgo más importante para descartar un aborto espontáneo es la actividad cardiaca fetal. Se observa por vía transvaginal a las 5½ - 6 semanas de gestación.
La gestación puede estimarse mediante la longitud de la coronilla fetal (LCC). Si la CRL es inferior a 7,0 mm y no se identifica ningún corazón fetal, no se puede realizar un diagnóstico concluyente de aborto espontáneo, por lo que es necesario repetir la exploración en al menos 7 días.
Si el polo fetal no es visible, pero el embarazo intrauterino se confirma con un saco gestacional y un saco vitelino, el tratamiento dependerá de los siguientes factores diámetro medio del saco (DMS). Se obtiene midiendo el saco gestacional en 3 dimensiones:
- Si >25mm, se puede hacer un diagnóstico de embarazo fallido.
- Si <25 mm, es necesario repetir la exploración en 10-14 días.
Nota: se puede realizar una ecografía transabdominal si la paciente no acepta la ETV, o en gestaciones más avanzadas. Sin embargo, la sensibilidad y la especificidad no son tan buenas, y debe informarse de ello a la paciente.
Fig 3 - Ecografía de un feto con un CRL de 67 mm. El corazón es visible, pero no hay latido: se trata de un aborto espontáneo.
Análisis de sangre
Si el ultrasonido no está disponible inmediatamente, un suero b-HCG puede estar indicada. No debe utilizarse para diagnosticar un embarazo viable o no viable, pero las mediciones seriadas de b-HCG son útiles para evaluar la posibilidad de un embarazo ectópico.
Otras investigaciones indicadas en mujeres que sangran son:
- Recuento sanguíneo completo
- Grupo sanguíneo y estado rhesus
- Triple frotis y PCR (si pirexial)
Gestión
Existen tres opciones para el tratamiento definitivo del aborto espontáneo, todas ellas con un riesgo similar de infección.
Independientemente del tipo de tratamiento, si el paciente es Rh negativo y tiene más de 12 semanas de gestación, necesita profilaxis anti-D. Si se manejan quirúrgicamente, independientemente de la gestación, requieren anti-D (si RhD-ve).
Conservador (Expectante)
El tratamiento conservador permite que los productos de la concepción (POC) pasen de forma natural. Las pacientes deben tener acceso 24/7 a los servicios de ginecología durante este periodo.
- Ventajas: Puede permanecer en casa, sin efectos secundarios de la medicación, sin anestesia ni riesgo quirúrgico.
- Desventajas: Momento imprevisible, hemorragia abundante y dolor durante el paso del POC, posibilidad de no tener éxito que requiera una nueva intervención y necesidad de transfusión.
- Seguimiento: En algunas unidades se repite la exploración al cabo de dos semanas. Otras organizarán una prueba de embarazo 3 semanas después.
- Contraindicaciones: Infección, alto riesgo de hemorragia, es decir, coagulopatía, inestabilidad hemodinámica.
Médico
El tratamiento médico implica el uso de misoprostol vaginal (análogo de la prostaglandina) para estimular la maduración cervical y las contracciones del miometrio.
- Ventajas: Puede ser en casa si la paciente lo desea, con acceso 24/7 a los servicios de ginecología, evitar el riesgo anestésico y quirúrgico.
- Desventajas: Efectos secundarios de la medicación: vómitos/diarrea, sangrado abundante y dolor durante el paso del POC, posibilidad de requerir una intervención quirúrgica de urgencia.
- Seguimiento: Prueba de embarazo 3 semanas después
Quirúrgico
El tratamiento quirúrgico implica una aspiración manual al vacío con anestesia local si <12 semanas, o la evacuación de los productos de la concepción retenidos (ERPC).
En la ERPC, la paciente se encuentra bajo anestesia general, se pasa un espéculo para visualizar el cuello uterino, se dilata permitiendo pasar un tubo de succión y extraer los productos de la concepción. Las pacientes suelen acudir al hospital el mismo día de la intervención y reciben el alta ese mismo día.
- Indicación definitiva: Hemodinámicamente inestable, tejido infectado, enfermedad trofoblástica gestacional.
- Ventajas: Procedimiento planificado (puede ayudar a la paciente a afrontar el aborto espontáneo), no consciente durante el proceso (paciente bajo anestesia general).
- Desventajas: Riesgo anestésico, infección (endometeritis), perforación uterina, hemorragia, síndrome de Ashermen, lesiones intestinales o vesicales, retención de productos de la concepción.
Fig 4 - Aspiración al vacío; procedimiento utilizado en el tratamiento quirúrgico del aborto espontáneo.
Apéndice 1 - Clasificación del aborto espontáneo
| Tipo | Clínica | USS transvaginal | Gestión |
| Amenazada | Hemorragia leve +/- Dolor
Cérvix cerrado |
Embarazo viable |
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| Inevitable | Sangrado abundante, coágulos, dolor
Cérvix abierto |
Orificio cervical interno abierto
El feto puede ser viable o no viable |
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| Falta | Asintomática o con amenaza de aborto, flujo continuo, útero pequeño para la fecha. | Ausencia de pulsaciones cardíacas fetales en un feto en el que la longitud de la corona de la grupa es >7 mm*. |
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| Incompleto | POC** parcialmente expulsado - Sx de aborto espontáneo o hemorragia/coágulos | POC retenido, con diámetro endometrial A/P >15 mm Y prueba de que había un embarazo intrauterino previamente presente (USS/extracción clínica de coágulos). |
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| Complete | Hx de sangrado, pasando coágulos y POC y dolor. Sx settling/settled now. | No se observa POC en el útero, con endometrio de <15 mm de diámetro Y prueba previa de embarazo intrauterino, es decir, gammagrafía. |
|
| Fosa séptica | POC infectado: fiebre, rigores, sensibilidad uterina, hemorragia/descarga, dolor. | Leucocitosis, PCR elevada + pueden ser características de aborto espontáneo completo o incompleto. |
|
*La longitud de la grupa debe ser superior a 7 mm antes de poder comentar con precisión la pulsación cardíaca fetal.
**POC - Productos de la concepción
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